تعاطي المواد المخدرة أثناء الحمل: نهج جديد ومستقبل واعد

تأثير تعاطي المخدرات على الأمهات والأطفال

أنجبت كيرستن بوتشيو ابنتها في أغسطس 2020. لقد كانت لحظة انتظرتها بفارغ الصبر والرهبة على حد سواء لعدة أشهر.

عند الولادة، كان أطباء بوتشيو ملزمين قانونًا بإبلاغ إدارة ماساتشوستس للأطفال والعائلات عن إساءة معاملة الأطفال وإهمالهم لأنها كانت تتناول الميثادون، وهو دواء وصفه لها طبيبها للمساعدة في تعافيها من اضطراب تعاطي المواد الأفيونية.

كانت بوتشيو تعرف أن هذا سيحدث. فقد كانت قد حصلت على رعاية ما قبل الولادة في عيادة متخصصة في علاج الحوامل المصابات باضطرابات تعاطي المخدرات، وقد حذرها العاملون هناك من تفويض الإبلاغ في ماساتشوستس. ومع ذلك، قالت إن الخسائر العاطفية كانت هائلة.

وقالت: "باتباع أوامر الطبيب والقيام بما هو موصى به طبيًا، فإنك تُعاقبين بعد ذلك بشكل أساسي". "بغض النظر عن مدى اجتهادك في العمل، ومدى قوة تعافيك، وعدد الأشياء الإيجابية العظيمة التي تقومين بها، سيظل يتم الإبلاغ عنك بتهمة سوء المعاملة والإهمال."

تقول "بوتشيو" إنها بالكاد نامت لمدة خمسة أيام بعد الولادة خوفًا من أن يأخذ المسؤولون مولودها الجديد بعيدًا عنها.

"وقالت: "كنت في وضع القتال أو الهروب طوال فترة حملي. "كنت مذعورة طوال الوقت، وأنا أعلم أنه عند الولادة، كنت سأضطر للقتال من أجل الاحتفاظ بحضانة طفلي".

كانت بوتشيو وأطباؤها قد أعدوا خطة للرعاية الآمنة تحدد أن السكن الآمن والحليب الصناعي والحفاضات والاحتياجات الأساسية الأخرى للرضيع ستتم تلبيتها في المنزل، لذا كانت المعركة للاحتفاظ بحضانة طفلها قصيرة نسبيًا. قالت إن إدارة الأطفال والعائلات أغلقت القضية ضدها في 90 يومًا، لكن معظم الآخرين لم يحالفهم الحظ.

تُعد الجرعات الزائدة من المخدرات أحد الأسباب الرئيسية للوفاة التي يمكن الوقاية منها بين النساء الحوامل والنساء بعد الولادة في الولايات المتحدة. ازدادت الوفيات الناجمة عن الجرعات الزائدة بين هذه الفئة السكانية بنسبة 81% بين عامي 2017 و 2020 - مما أدى إلى وفاة أكثر من 1200 امرأة حامل وما بعد الولادة في عام 2020.

ومع ذلك، فإن محدودية الموارد ووصمة العار تمنع النساء الحوامل اللاتي يعانين من تعاطي المخدرات من طلب الرعاية أو الحصول عليها. أما أولئك اللاتي يسعين للحصول على الرعاية ويبدأن في تناول الأدوية للمساعدة على التعافي، مثل بوتشيو، فغالبًا ما يتم الإبلاغ عنهن إلى خدمات الرعاية الاجتماعية بسبب إساءة معاملة الأطفال وإهمالهم بموجب تفويض قانوني.

إعادة التفكير في نهج المستشفيات

ولكن في بعض المستشفيات، تتغير الاستجابة في بعض المستشفيات.

أعلن مستشفى ماساتشوستس العام بريجهام، وهو أكبر نظام للرعاية الصحية في ماساتشوستس، الأسبوع الماضي أنه لن يقوم بعد الآن بالإبلاغ عن الاشتباه في سوء المعاملة أو الإهمال لمسؤولي الرعاية الاجتماعية في الولاية لمجرد أن الطفل الرضيع يولد وهو معرض للمخدرات. وبدلاً من ذلك، لن يتم تفعيل الإبلاغ إلا إذا كان هناك سبب معقول للاعتقاد بأن الرضيع "يعاني أو معرض لخطر وشيك للمعاناة من إصابة جسدية أو عاطفية".

ستجتمع فرق الرعاية متعددة التخصصات التي تعرف الأسرة جيدًا لتحديد ما إذا كانت هناك أي مخاوف بشأن عدم تلبية احتياجات الطفل البدنية الأساسية (مثل الطعام والمأوى والملبس) أو الاحتياجات العاطفية (مثل الرعاية والتحفيز). قالت الدكتورة سارة واكمان، كبيرة المديرين الطبيين لاضطراب تعاطي المخدرات في مستشفى ماساتشوستس العام بريجهام، إنه إذا كانت هناك مخاوف، فسيتم تقديم تقرير إلى خدمات رعاية الطفل. ومع ذلك، إذا لم تكن هذه المخاوف موجودة، فإن التعرض للمواد المخدرة في حد ذاته لن يؤدي إلى تقديم بلاغ، على حد قولها.

قالت واكمان: "إنها تحاول حقًا فصل فكرة أن التعرض للمواد المخدرة يعادل إساءة المعاملة أو الإهمال، وبدلاً من ذلك يقوم أطباؤنا بإجراء تقييم للمريض على حدة".

يعكس نهج النظام إجماعًا متزايدًا على أن النهج العقابي لتعاطي المواد المخدرة أثناء الحمل يؤدي إلى نتائج طبية أسوأ لكل من الوالدين والطفل ويلحق ضررًا غير متناسب بالأسر الملونة والأسر ذات الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض.

قال واكمان: "في معظم الحالات، تتوافق احتياجات الوالدين والطفل في الواقع، ودعم وحدة الأسرة هو أفضل تدخل من حيث سلامة الطفل وسلامة الأسرة".

التغيير جارٍ على عدة مستويات. فقد طبقت الأنظمة الصحية مثل مستشفى ييل نيو هافن للأطفال ومركز بوسطن الطبي بروتوكولات جديدة لاختبار المخدرات والإبلاغ عنها مثل تلك التي أعلن عنها مستشفى ماساتشوستس العام في بريغهام الأسبوع الماضي.

وقد قامت ولايات مثل كونيتيكت ونيو مكسيكو وواشنطن وكولورادو بمراجعة القوانين لتحويل الأطفال الرضع المعرضين للمخدرات الذين لا يتعرضون لخطر إساءة المعاملة أو الإهمال بعيدًا عن نظام رعاية الطفل. وهناك ولايات أخرى، مثل ماساتشوستس، لديها تشريعات معلقة من شأنها أن تحمي الأمهات اللاتي يتناولن أدوية موصوفة لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات من تحقيقات رعاية الطفل.

على المستوى الفيدرالي، أقرت إدارة بايدن-هاريس في تقرير نُشر في عام 2022 بأن "الإصابة باضطراب تعاطي المخدرات أثناء الحمل لا يعد في حد ذاته إساءة معاملة أو إهمال للأطفال".

ويسعى مشروع قانون فيدرالي يسمى قانون السلامة في التعافي (SAFE in Recovery Act)، الذي طرحه السيناتور إدوارد ج. ماركي وآخرون في أكتوبر، إلى اشتراط الموافقة على فحص السموم للأم - وهي ممارسة غير شائعة حاليًا - ومنع الولايات من اشتراط إخطار مسؤولي رعاية الطفل إذا كانت الأم تتناول دواءً "وفقًا لتوصيات الطبيب الذي يصفه" ولم يكن لدى مقدم الرعاية الصحية سبب آخر للاشتباه في أن الطفل في خطر وشيك.

الفروق في القوانين والتفسيرات

وقالت ماركي في بيان صحفي: "لا يمكننا قبول واقع يتم فيه فصل الآباء عن أطفالهم أو وصمهم أو تهديدهم لأنهم يحصلون على الرعاية الصحية التي يحتاجون إليها، والتي أوصى بها الطبيب وثبت أنها آمنة". "إن علاج اضطراب تعاطي المواد المخدرة يجعل الآباء والأمهات والأطفال أكثر أمانًا، وليس أقل أمانًا."

يرتبط تعاطي المواد المخدرة أثناء الحمل بنتائج صحية سلبية لكل من الأم والجنين، وفقًا للمراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها. كما أن اضطراب تعاطي المواد المخدرة غير المعالج هو عامل خطر لسوء معاملة الأطفال؛ حيث إن نسبة كبيرة من الأطفال الذين يأتون إلى نظام الرعاية الاجتماعية بسبب تقارير عن سوء المعاملة والإهمال يكون أحد الوالدين مصابًا باضطراب تعاطي المواد المخدرة، كما تقول الدكتورة مارغريت لويد سيغر، الأستاذة المساعدة في العمل الاجتماعي بجامعة كونيتيكت.

ومع ذلك، قالت إن هذا لا يعني أن تعاطي المخدرات يساوي سوء المعاملة.

يعيش أكثر من 21 مليون طفل في الولايات المتحدة مع أحد الوالدين الذي يسيء استخدام المواد المخدرة، وفقًا لتقرير وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية لعام 2022. قالت لويد سيغر إن ليس كل هؤلاء الأطفال يعانون من سوء المعاملة أو الإهمال ويحتاجون إلى تدخل رعاية الطفل.

يقول الخبراء إن مشهد قوانين منع إساءة معاملة الأطفال وتفسيراتها يختلف اختلافًا كبيرًا بين الولايات وأنظمة المستشفيات.

على المستوى الفيدرالي، نصت قوانين منع إساءة معاملة الأطفال التي تم إقرارها في عام 1974 على أن تتلقى وكالات رعاية الطفل إخطارًا عندما يولد طفل متأثرًا "بالمخدرات غير المشروعة". أزال القانون الشامل للإدمان والتعافي من الإدمان، المعروف باسم CARA، كلمة "غير قانونية" من القانون في عام 2016 لإلزام إخطار السلطات في أي وقت يتأثر فيه المولود الجديد "بالمخدرات"، سواء كانت قانونية أو غير قانونية.

هذا التغيير المكون من كلمة واحدة هو السبب في أن القانون ينطبق الآن على العلاجات بمساعدة الأدوية، مثل الميثادون الذي كان يتناوله بوتشيو. وقال واكمان إنه من الناحية النظرية، يمكن أن ينطبق على أي دواء تتناوله الحامل ويؤثر على الرضيع، بما في ذلك الأدوية المضادة للنوبات ومضادات الاكتئاب.

وقد أوضح المكتب الفيدرالي للأطفال أن "الإخطار" بالتعرض للعقاقير لا يماثل "الإبلاغ" عن إساءة معاملة الأطفال وإهمالهم. ومع ذلك، فقد أصدرت العديد من الولايات قوانينها الخاصة التي تساوي بين الأمرين؛ وكانت ولاية ماساتشوستس من بين أوائل الولايات التي فعلت ذلك في السبعينيات، كما قال لويد سيغر.

وقال لويد سيجر إنه على الرغم من أن هذه السياسات ترغب في حماية الأطفال، إلا أن الأبحاث تظهر أنها تحقق تأثيرًا معاكسًا.

وقالت: "في الولايات التي توجد فيها سياسات عقابية، بما في ذلك الإبلاغ الإلزامي، تقل احتمالية حصول الحوامل على الرعاية قبل الولادة، وتقل احتمالية استخدام الأدوية لعلاج اضطراب تعاطي المواد الأفيونية، وتقل احتمالية استخدام خدمات العلاج النفسي، وتقل احتمالية التواصل مع أي مقدم رعاية صحية أثناء الحمل".

وقالت لويد سيغر إن هذا يؤدي إلى نتائج صحية أسوأ لكل من الطفل والوالد.

علاجات تعاطي المخدرات أثناء الحمل

تُعد العلاجات بمساعدة الأدوية مثل الميثادون والسوبوكسون (الذي يحتوي على البوبرينورفين والنالوكسون) آمنة وموصى بها طبيًا لعلاج اضطراب تعاطي المواد الأفيونية أثناء الحمل، وفقًا للكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد.

في مارس الماضي، أصدرت الإدارة الفيدرالية لخدمات إساءة استخدام المواد المخدرة والصحة العقلية استشارة حول سلامة هذه العلاجات أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية. كما حددت أيضًا أن أحد العوائق الرئيسية التي تحول دون طلب الرعاية، خاصة بالنسبة للأشخاص الملونين، هو الخوف من العواقب في الولايات التي تفرض الإبلاغ الإلزامي.

قال لويد سيجر: "عند استخدام الأدوية لعلاج اضطراب استخدام المواد الأفيونية أثناء الحمل بشكل مناسب، يرتبط دواء اضطراب استخدام المواد الأفيونية أثناء الحمل بالعديد من الآثار الإيجابية حقًا على الأم والطفل". "إطالة فترة الحمل، وزيادة الوزن عند الولادة، والالتزام الأفضل بالعلاج طوال فترة الحمل، والرعاية المتكررة قبل الولادة - فقط صحة وصحة عقلية أفضل لكليهما."

ولأن الأدوية أفيونية المفعول، قد تظهر على الطفل بعض الأعراض الانسحابية عند الولادة مثل الهياج واهتزاز الجسم وصعوبات التغذية، ولكن تم تطوير أفضل الممارسات، مثل طريقة "كُل، نام، نام، كن هادئًا" للتعامل مع هذه الأعراض بفعالية، كما قالت لويد سيغر.

في الولايات التي تطبق فيها ممارسات الإبلاغ الإلزامية، يتم الإبلاغ تلقائيًا عن الآباء مثل بوتشيو الذين يتناولون هذه الأدوية بسبب إساءة معاملة الأطفال وإهمالهم. على الرغم من أن هذه التقارير لا تؤدي جميعها إلى إبعاد الرضيع عن رعاية الوالدين، إلا أن تدخل خدمات رعاية الطفل يشكل صدمة في حد ذاته ويمكن أن يعرقل الثقة في التعافي، كما قالت لويد سيغر.

وقالت الدكتورة شارون أوستفيلد-جونز، الأستاذة المساعدة في طب الأطفال السريري والطب الباطني في كلية الطب في جامعة ييل: "لقد ثبت أن تجربة فقدان حضانة الطفل من حيث التأثير النفسي أكثر صدمة من وفاة الطفل".

التغييرات في سياسات اختبار السموم

كانت عواقب السياسات العقابية تجاه تعاطي المواد المخدرة أثناء الحمل ضارة بشكل خاص بالعائلات الملونة وذات الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض. قال أوستفيلد-جونز إن التناقضات في بروتوكولات الاختبار والإبلاغ تؤدي إلى الكثير من القرارات غير الموضوعية التي تؤدي إلى تفاوتات كبيرة في النتائج.

تُظهر الأبحاث أن النساء الحوامل السود والفقيرات أكثر عرضة للفحص للكشف عن تعاطي المخدرات أثناء الحمل وإحالتهن إلى خدمات رعاية الطفل من النساء الحوامل البيض أو الأكثر ثراءً، على الرغم من أن النساء من جميع الأعراق يتعاطين المواد المخدرة أثناء الحمل بمعدلات مماثلة. الأطفال السود ممثلون تمثيلاً زائدًا في نظام رعاية الطفل، كما أن الآباء السود الذين تم إيداع أطفالهم في دور الرعاية البديلة أقل عرضة للم شملهم مع أطفالهم، وفقًا لتقرير البيت الأبيض.

قالت أوستفيلد-جونز إن ملاحظة المعاملة التفاضلية للأمهات على أساس العرق داخل مستشفاها الخاص حفزها على تطوير بروتوكول أكثر موضوعية لاختبارات السموم للرضع. في السابق، كان يتم طلب مثل هذه الاختبارات بشكل غير متسق، مما يؤدي إلى إحالات متحيزة وغير ضرورية في كثير من الأحيان إلى رعاية الطفل. قالت أوستفيلد-جونز إن البروتوكول الجديد يهدف إلى القضاء على هذا التضارب من خلال تحديد أن السبب الوحيد لإجراء اختبار السموم لحديثي الولادة هو إذا كانت النتائج ستغير الرعاية السريرية - وهو أمر نادرًا ما يحدث.

وقالت إنه تم تنفيذ البروتوكول في عام 2021، وقد قلل بالفعل من التباينات في الاختبار دون التسبب في أي ضرر متزايد. تم تنفيذ بروتوكول الاختبار الموضوعي منذ ذلك الحين في مستشفيات أخرى في جميع أنحاء البلاد، بما في ذلك كجزء من سياسات ماساتشوستس جنرال بريغهام الجديدة.

قالت أوستفيلد-جونز: "نريد بشكل عام تقليل الاستجابة العقابية لتعاطي المخدرات أثناء الحمل حتى يشعر الناس بالراحة في التحدث إلينا". "ثم لدينا فهم جيد جدًا لأنماط التعاطي أثناء الحمل وكيف سيؤثر ذلك على المولود الجديد."

التغييرات في سياسات الإبلاغ

تم إجراء تغييرات أيضًا على ممارسات الإبلاغ على مستوى الولاية ونظام المستشفيات. كانت ولاية كونيتيكت أول ولاية تقوم بتطوير مسار إبلاغ مزدوج يتم فيه إدخال إخطارات مجهولة المصدر عن التعرض للمخدرات في النظام لتلبية متطلبات الإبلاغ الفيدرالية، ولكن يتم استخدام استبيان منفصل لتقييم ما إذا كان هناك قلق بشأن إساءة المعاملة والإهمال الذي يتطلب إبلاغ خدمات الرعاية الاجتماعية.

وقد وجد أن نظام الإخطار يحول أكثر من نصف الأطفال الرضع المعرضين للمخدرات بعيدًا عن نظام الرعاية، وبدلاً من ذلك يربط الأسر بالخدمات المجتمعية، وفقًا لدراسة أجراها لويد سيجر وزملاؤه ونشرت في مجلة طب الأطفال بالمستشفيات.

أصبح مسار الإبلاغ المزدوج هذا نموذجًا للولايات التي تسعى للتمييز بين التعرض للمواد المخدرة وإساءة معاملة الأطفال وإهمالهم.

اعتمدت ولاية كولورادو سياسات مماثلة في عام 2020، حيث تطلب من مقدمي الخدمات الإبلاغ عن إساءة معاملة الأطفال أو إهمالهم فقط في حال كان هناك تعرض للمواد المخدرة وتهديد لسلامة الطفل، مع استثناء الأطفال المتأثرين بالمواد التي وصفها الطبيب.

تقول د. كريستين غولد، الأستاذة المساعدة في طب الأطفال في جامعة كولورادو، إن هذه السياسة مطبقة منذ أكثر من ثلاث سنوات، لكن العديد من مقدمي الرعاية الصحية لا يزالون غير مدركين للتغيير.

وقالت في رسالة بالبريد الإلكتروني: "لسوء الحظ، لقد حددنا انفصالًا بين مقدمي الرعاية الصحية "على أرض الواقع" والتغييرات التي تحدث على مستوى عالٍ دون التواصل الفعال في الوقت المناسب".

وقالت إن المنظمات في جميع أنحاء الولاية تعمل الآن على تثقيف مقدمي الخدمات حول تغييرات السياسة وضمان استجابة المؤسسات.

المضي قدمًا مع M.I.R.A.C.C.L.E. M.I.A.L.E. M.R.C.L.E.

التقت كيري ماكالوم بكريستن بوتشيو في عيادة ما قبل الولادة حيث كانتا مريضتين. عانت ماكالوم، مثل بوتشيو، من إدمان المواد الأفيونية أثناء الحمل. كانت قد فقدت حضانة طفلها الأول لكنها دخلت مرحلة التعافي خلال حملها الثاني.

وقالت: "بفضل سوبوكسون... غيرت حياتي وحصلت على الدعم الذي كنت بحاجة إليه".

وفقًا لقانون ولاية ماساتشوستس، تم الإبلاغ عنها بتهمة إساءة معاملة الأطفال وإهمالهم بسبب تناول السوبوكسون، لكنها تمكنت من الاحتفاظ بحضانة ابنها واستعادت حضانة ابنتها أيضًا في نهاية المطاف.

تم توظيف كل من ماكالوم وبوتشيو كمدربين للتعافي في عيادة ما قبل الولادة حيث التقيا. وبعد التفكير في مدى شعورهما بالعزلة خلال فترة الحمل، قررتا تأسيس M.I.R.A.C.L.E. Mamas، وهي منظمة غير ربحية لمساعدة الأمهات المتعافيات على تجاوز مرحلة الحمل.

قالت بوتشيو: "قررنا بشكل أساسي إنشاء المساحة التي كنا نتمنى أن تكون لدينا عندما كنا نمر بالتعامل مع الحمل والإصابة باضطراب تعاطي المخدرات".

قال ماكالوم وبوتشيو إنه لا يزال هناك الكثير من العمل الذي يتعين القيام به لتثقيف مقدمي الرعاية الصحية الذين يعتنون بالمرضى الحوامل اللاتي يعانين من اضطرابات تعاطي المخدرات بشكل أفضل. كما أن هناك حاجة أيضًا إلى تثقيف الأمهات الحوامل اللاتي يعانين من اضطرابات تعاطي المخدرات حول كيفية سير العملية ومواصلة الضغط من أجل تغيير السياسات والقوانين التي تدعم المريضات الحوامل في مرحلة التعافي.

وقالت بوتشيو: "في عالم أحلامي، بدلًا من الإبلاغ، يجب أن ندعم هذه العائلات ونوفر لهم الموارد اللازمة لرحلات تعافيهم".