الإذن المسبق في التأمين الصحي أزمة مستمرة

قبل عام، أدى إطلاق النار المميت على مسؤول تنفيذي في التأمين الصحي على أحد أرصفة مانهاتن إلى إطلاق العنان لإحباط العديد من الأمريكيين المكبوتين من تأخير شركات التأمين ورفضها تقديم الرعاية.

وقد سلّط إطلاق النار على الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare براين تومبسون الضوء على الممارسة الطويلة الأمد والمثيرة للجدل المتمثلة في الإذن المسبق، والتي تتطلب من شركات التأمين الموافقة على الرعاية الصحية مسبقًا. ويقولون إن الإذن المسبق ضروري للمساعدة في ضمان تقديم الأطباء رعاية آمنة ومناسبة وبأسعار معقولة. لكن مقدمي الخدمات والمرضى يرون أن مثل هذه المتطلبات مرهقة للغاية وتبطئ الفحوصات والعلاج الضروريين.

يواجه لويجي مانجيوني، الذي صبّ جمَّ غضبه على قطاع التأمين الصحي في مذكراته قبل وفاة تومبسون، اتهامات في محاكم الولاية والمحاكم الفيدرالية. وقد ظهر مانجيوني، الذي دفع بأنه غير مذنب، في محكمة مانهاتن هذا الأسبوع، حيث يسعى محاموه إلى إلغاء تدوينات مذكراته وأدلة أخرى من قضية القتل التي يواجهها في الولاية.

أدى مقتل تومبسون وما نتج عنه من غضب عام إلى تعهد شركات التأمين واتحاداتها الصناعية بتبسيط ممارسات الترخيص المسبق. عقد كبار مسؤولي الصحة في إدارة ترامب مؤتمراً صحفياً في يونيو للإعلان عن الخطة الطوعية متعددة الأجزاء، والتي تتضمن ثلاثة إجراءات من المقرر أن يبدأ العمل بها في 1 يناير. وتشمل تقليل عدد المطالبات التي تتطلب موافقة مسبقة وتحسين التواصل مع المرضى.

ومع ذلك، تقول العديد من جمعيات مقدمي الخدمات الطبية ومجموعات الدفاع عن المرضى إن القليل، إن وجد، قد تغير خلال العام الماضي.

قال ديفيد ليبشوتز، المدير المشارك لمركز الدفاع عن الرعاية الطبية: "من وجهة نظرنا، لم نشهد أي تغيير في الأعباء التي يجب على كل من مقدمي الخدمات والمستفيدين المرور بها للحصول على الرعاية الطبية الضرورية".

{{MEDIA}}

التعهد

لطالما كان التنقل في عملية الترخيص المسبق مشكلة كبيرة في مجال الرعاية الصحية بالنسبة للأمريكيين. من الصعب الحصول على بيانات موثوقة عن التأخيرات وحالات الرفض بالنسبة لأولئك الذين لديهم تغطية من خلال وظائفهم، لكن حالات الرفض غير الملائمة من قبل شركات التأمين على برنامج ميديكير أدفانتج تعرضت لانتقادات شديدة في السنوات الأخيرة من وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية وبعض المشرعين.

يقول نصف البالغين المؤمن عليهم إنهم هم أو مقدمي الرعاية الصحية لديهم اضطروا للحصول على إذن مسبق قبل أن يتمكنوا من الحصول على خدمة رعاية صحية أو علاج أو دواء في العامين الماضيين، وفقًا لاستطلاع استبيان مؤسسة KFF الذي نُشر في يوليو. من بين هؤلاء، قال نصفهم تقريبًا إن الأمر كان "صعبًا جدًا" أو "صعبًا إلى حد ما" في هذه العملية.

قالت كاي بيستاينا، مديرة برنامج مؤسسة KFF المعني بحماية المرضى والمستهلكين: "لقد خلق الإذن المسبق عبئًا إداريًا حقيقيًا على المستهلكين ومقدمي الخدمات في محاولة الحصول على الرعاية التي اعتقدوا أنها مغطاة بتأمينهم".

في يونيو الماضي، التزمت العشرات من شركات التأمين الصحي التي تغطي 257 مليون شخص بست خطوات لتسهيل حصول المرضى على الرعاية المناسبة، وفقًا لبيان صحفي صادر عن مجموعتين تجاريتين رئيسيتين في الصناعة، وهما جمعية بلو كروس بلو شيلد و AHIP، المعروفة سابقًا باسم خطط التأمين الصحي الأمريكية. تنطبق هذه الإجراءات على أولئك الذين لديهم تغطية الرعاية المدارة التجارية والرعاية الطبية المميزة.

وجاء في البيان: "بالنسبة للمرضى، ستؤدي هذه الالتزامات إلى وصول أسرع ومباشر أكثر إلى العلاجات والخدمات الطبية المناسبة مع تحديات أقل في التنقل في النظام الصحي". "بالنسبة لمقدمي الخدمات، ستؤدي هذه الالتزامات إلى تبسيط سير عمل الترخيص المسبق، مما يسمح بعملية أكثر كفاءة وشفافية بشكل عام، مع ضمان الرعاية القائمة على الأدلة لمرضاهم."

اتفقت شركات التأمين على تقليل نطاق المطالبات الخاضعة للموافقة المسبقة بحلول بداية عام 2026، بالإضافة إلى ضمان احترام الخطط للتراخيص المسبقة الحالية لمدة 90 يومًا للمرضى الذين يغيرون شركات التأمين أثناء العلاج.

تقول شركات التأمين إنها ستقدم تفسيرات واضحة لقراراتها، بما في ذلك معلومات حول الطعون. سيتم تطبيق هذه التغييرات على أولئك الذين لديهم تغطية تجارية بحلول شهر يناير، وستعمل الصناعة مع المنظمين لتوسيع نطاق هذه الخطوة لتشمل أنواع التغطية الأخرى.

من المقرر إجراء المزيد من التغييرات في عام 2027. لقد وعدت شركات التأمين الصحي المشاركة بالعمل على عملية ترخيص مسبق إلكترونية مشتركة، والتي يقولون إنها ستساعد في تسريع الجدول الزمني للقرار.

أيضًا، ستعمل شركات التأمين على زيادة حصة الموافقات الإلكترونية على التفويض المسبق التي يتم الرد عليها في الوقت الفعلي إلى 80% على الأقل في عام 2027، إذا تم تقديم جميع الوثائق السريرية المطلوبة. كما ستستمر مراجعة جميع الطلبات التي يتم رفضها من قِبل أخصائيين طبيين، وهو المعيار الحالي.

وقد وقّع العديد من أكبر شركات التأمين في البلاد على هذا الالتزام، بما في ذلك UnitedHealthcare و Aetna التابعة لشركة CVS Health و Cigna و Humana و Elevance Health (Anthem سابقًا) و Kaiser Permanente وعشرات من خطط Blue Cross Blue Shield.

وردًا على سؤال عن الخطوات التي اتخذتها شركات التأمين منذ الإعلان، قالت جمعية Blue Cross Blue Shield: "نحن نحرز تقدمًا ملموسًا في تحسين عملية الترخيص المسبق".

وقالت الجمعية في بيان لها: "كما هو موضح في إعلاننا الأخير، مع بدء العمل بالعديد من التحسينات في يناير، ما زلنا ملتزمين بتبسيط العمليات وتقليل نطاق المتطلبات لتحسين تجربة المرضى ومقدمي الخدمات". "نتطلع إلى مشاركة ما أحرزناه من تقدم في الربيع."

{{MEDIA}}

في هذا العام، ألغت Cigna تفويضات التفويض المسبق لما يقرب من 100 خدمة طبية وأدخلت طرقًا جديدة للتحقق من حالة الطلبات في الوقت الفعلي، حسبما قال متحدث باسمها في بيان. كما أضافت أيضًا إلى فريقها من المدافعين الذين يساعدون المرضى، بما في ذلك التراخيص المسبقة.

أشارت العديد من شركات التأمين الأخرى التي تم الاتصال بها هذا الأسبوع إلى إعلانات سابقة، لكنها رفضت تقديم تفاصيل عن التقدم الذي أحرزته في تطبيق الإصلاحات.

أحالت إحدى شركات التأمين أحد المراسلين إلى شركة AHIP، التي قالت: "خلال هذا الجهد المستمر لعدة سنوات، سيتم تتبع التقدم المحرز والإبلاغ عنه علنًا. نتوقع أن يصدر التقرير الأول في ربيع عام 2026."

تسير Humana على الطريق الصحيح للوفاء بالالتزامات التي حددتها في بيان صحفي في يوليو، وفقًا للمتحدث الرسمي كيفن سميث. وتشمل إلغاء حوالي ثلث التراخيص المسبقة لخدمات العيادات الخارجية، مثل تنظير القولون وبعض الأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتقديم قرار في غضون يوم عمل واحد على الأقل 95% من جميع طلبات التراخيص المسبقة الإلكترونية الكاملة بحلول 1 يناير، وفقًا للبيان الصحفي.

في أكتوبر، قال الرئيس التنفيذي لشركة Humana جيم ريشتين إن الإذن المسبق أداة مهمة للتأكد من حصول حاملي وثائق التأمين على الرعاية الصحية المناسبة.

وقال: "إن التفويض المسبق، عندما يتم إجراؤه بشكل فعال، هو بمثابة فحص وتوازن في النظام للتأكد من أن هذا هو ما يحصلون عليه"، مضيفًا أن الشركة تسرع من جهودها لتوفير ردود آلية وهي موافقات في معظم الأحيان على الغالبية العظمى من الطلبات.

قالت UnitedHealthcare إنها لا تزال ملتزمة بتحقيق كل بند من البنود الواردة في إعلان يونيو. على مدى السنوات القليلة الماضية، كانت تعمل على تقليل عدد التراخيص المسبقة المطلوبة للخدمات التي تلتزم باستمرار بالمبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة وتتم الموافقة عليها عادةً.

وردًا على سؤال حول التقدم الذي أحرزته، أشارت إيتنا إلى بيان صحفي صدر في يونيو قالت فيه إنها ستبسط عملية الترخيص المسبق من خلال تجميع الطلبات المتعددة للتصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية للمرضى المصابين بسرطان الرئة أو الثدي أو البروستاتا في طلب واحد. وتخطط شركة التأمين لتوسيع نطاق هذا الإجراء ليشمل أمراض القلب والحالات العضلية الهيكلية في وقت لاحق من هذا العام.

قال الدكتور محمد أوز، مدير مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية الأمريكية، في منتدى ميديكير أدفانتج في أكتوبر إن الإذن المسبق ضروري ولكن يجب أن يتم بالطريقة الصحيحة. إن زيادة سرعة اتخاذ القرارات والتخلص من التأخير بسبب مشاكل الأعمال الورقية هي خطوات مهمة.

وقال للحضور في منتدى تحالف الرعاية الطبية الأفضل: "إنه فعال للغاية، كما تعلمون جميعًا، في معالجة الإجراءات الخاطئة والنفقات غير المناسبة، لكنه استُخدم في بعض الأحيان بطرق مربكة جدًا للجمهور الأمريكي ومثيرة للجنون".

وقال متحدث باسم وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية "تشارك وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية في محادثات مستمرة مع الصناعة لضمان استمرار التزامها بتعهد الصناعة الذي قطعته في يونيو".

قال أوز في يونيو إن التزام شركات التأمين بالالتزامات سيتم نشره على لوحة معلومات ستسمح للوكالة والمرضى ومقدمي الخدمات وغيرهم بتقييم التقدم الذي أحرزته الصناعة.

على الرغم من أن التزامات شركات التأمين في يونيو كانت طوعية، إلا أنه سيُطلب منهم اتخاذ قرارات بشأن طلبات الإذن المسبق العاجلة في غضون 72 ساعة وبشأن الطلبات القياسية في غضون سبعة أيام، بالإضافة إلى الإبلاغ عن مقاييس معينة حول عمليات الإذن المسبق الخاصة بهم وإرسال أسباب محددة للأطباء لرفضهم في برامج ميديكير أدفانتج وميديكيد بدءًا من يناير بموجب القواعد التي وافقت عليها إدارة بايدن.

{{MEDIA}}

لا تزال تنتظر التحسينات

يقول مقدمو الرعاية الصحية عمومًا إنهم لم يروا بعد الكثير من التحسينات، إن وجدت، في عملية الترخيص المسبق.

قال الدكتور بوبي موكامالا، أخصائي الأذن والأنف والحنجرة في فلينت بولاية ميشيغان، إن شركات التأمين لم ترفع أي متطلبات موافقة مسبقة لممارسته أو لممارسة زوجته لأخصائية أمراض النساء والتوليد. يمكن أن تستغرق الموافقات عدة ساعات أو أكثر من أسبوع إذا تم رفض الطلب. لكن موظفيه أفادوا أنه قد يكون هناك الآن عدد قليل من الطلبات التي لم تعد تتطلب مكالمة هاتفية كجزء من العملية.

قال موكامالا، وهو رئيس الجمعية الطبية الأمريكية، وهو من أشد منتقدي هذه الممارسة: "كل ما كان يتطلب إذنًا مسبقًا لا يزال يتطلب ذلك".

كما أنه لم يسمع عن أي تحسينات ملحوظة في عملية الموافقة المسبقة من الأعضاء.

وبالمثل، لم يشهد أعضاء جمعية المستشفيات الأمريكية الكثير من الحركة هذا العام، كما قال تيرنس كانينغهام، المدير الأول لسياسة التبسيط الإداري.

تود الجمعية أن تخفف شركات التأمين من متطلبات الإذن المسبق في المجالات التي غالبًا ما تستلزم الكثير من التوثيق أو المناقشة، مثل نقل المرضى إلى مرافق إعادة التأهيل أو مرافق التمريض الماهرة بعد دخول المستشفى.

وقال: "في المجالات التي يبلغ فيها مقدمو خدماتنا عن أكبر نوع من العبء الإداري، لم نشهد الكثير من التراجع عن تلك الإجراءات أو تغييرًا في كيفية تعامل الخطط مع تلك العمليات"، مضيفًا أن بناء أنظمة تسمح لشركات التأمين باستخراج المعلومات اللازمة مباشرة من السجل الصحي الإلكتروني للمريض لتلبية طلب الإذن المسبق سيكون بمثابة تغيير في قواعد اللعبة.

إلا أن بعض أطباء طب الأسرة يشهدون بعض التسهيلات في هذه العملية، كما قال شون مارتن، الرئيس التنفيذي للأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة. على سبيل المثال، تستخدم شركات التأمين التكنولوجيا لتسريع اتخاذ القرارات بشأن طلبات الترخيص المسبق.

قال مارتن عن شركات التأمين: "أعتقد أنهم تلقوا الرسالة التي تفيد بوجود إحباط بين جميع الأطراف، ولكن لا يزال أمامهم الكثير من العمل الذي يتعين عليهم القيام به".

كما يقول المناصرون الذين يساعدون الناس على التنقل في نظام الرعاية الصحية إنهم لم يلاحظوا الكثير من التقدم هذا العام.

قالت كيتلين دونوفان، المديرة الأولى لمؤسسة المدافعين عن المرضى، التي توفر إدارة الحالات والمساعدة المالية، إنه في حين أن شركات التأمين تنظر إلى القضية بالطريقة الصحيحة، إلا أن جهودها لا ينبغي أن تكون طوعية لأنها يمكن أن تنسحب في أي وقت. بدلاً من ذلك، يجب أن تستند الإصلاحات إلى لوائح تنظيمية.

كانت أيجا نمر-أنيرود، كبيرة استراتيجيي الرعاية الصحية في معهد العمل الشعبي، أكثر تشككًا، مشيرة إلى أن الإذن المسبق يحسن من الموارد المالية لشركات التأمين.

قالت نمر-آنيرود: "الأمر كله مجرد ترقيع حول الحواف". "أنا متشككة في أن تتغير الأمور بأي شكل من الأشكال."