إزالة التحذير الأسود عن علاج انقطاع الطمث

أعلن وزير الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكي روبرت ف. كينيدي جونيور ومفوض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية الدكتور مارتي مكاري يوم الاثنين أنهما بعد 20 عامًا، كانا يصححان خطأ طبيًا ما وصفه مكاري بأنه "ربما يكون أحد أكبر الأخطاء في الطب الحديث" من خلال الضغط لإزالة تحذير "الصندوق الأسود" على العلاج الهرموني لأعراض انقطاع الطمث.

من خلال رفض التحذير المعبأ في صندوق على مستوى الفئة الذي أشار إلى مخاطر الإصابة بأمراض القلب وسرطان الثدي وربما الخرف من المنتجات التي تحتوي على الإستروجين، تتوقع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية فتح باب الوصول إلى علاج قال مكاري إنه مؤثر للغاية، لدرجة أنه يصنف بالقرب من المضادات الحيوية واللقاحات.

ألقى مكاري باللائمة في التحذير الواسع الذي استمر 22 عامًا على الأبحاث المعيبة والمحرّفة التي قال إنها أصبحت عقيدة و"تفكير جماعي طبي" نشر الخوف والرفض من "التقلبات المزاجية والتعرق الليلي وزيادة الوزن والهبات الساخنة والطلاق" لدى النساء في سن اليأس. وأشاد "بالفوائد الصحية العميقة طويلة الأمد التي لا يعرفها إلا القليل من الناس، حتى الأطباء."

قال مكاري: "لقد أنقذ العلاج التعويضي بالهرمونات الزواج، وأنقذ النساء من الاكتئاب، ومنع الأطفال من أن يصبحوا بلا أم".

وصف كينيدي، الذي كان يخاطب جمهورًا ضم زوجته وابنتيه، كيف يمكن للحبوب والكريمات والبخاخات واللصقات والحقن التي تقدم الإستروجين أو مزيج من الإستروجين والبروجسترون أن تقلل بشكل كبير من خطر إصابة المرأة بأمراض القلب والخرف وحتى إطالة العمر عقدًا إضافيًا.

{{MEDIA}}

أشاد الأطباء الذين يعالجون النساء بأجزاء من القرار، لكنهم قالوا إنهم قلقون من أن فوائد الهرمونات قد تكون مبالغًا فيها بناءً على بيانات قديمة أو منتقاة بعناية. قال البعض إن إزالة تحذير الصندوق الأسود من جميع أشكال العلاج الهرموني وخاصة الحبوب التي توصل الإستروجين إلى الجسم بأكمله ليس له ما يبرره علميًا ويقلل من أهمية الأدلة على المخاطر الحقيقية للاستخدام طويل الأمد.

ويقولون إنها ليست عقاقير معجزة، وتختلف الفوائد والمخاطر من امرأة إلى أخرى.

تقول د. ليزلي تشو، طبيبة القلب التداخلي ومديرة مركز القلب والأوعية الدموية للنساء في كليفلاند كلينك: "أنا قلقة حقًا من هذا الإقبال الشديد على العلاج بالهرمونات البديلة دون فهم البيانات". كانت تشو المؤلفة الرئيسية لـ مراجعة بحثية شاملة نُشرت في عام 2023، والتي تناولت بالتفصيل مخاطر وفوائد العلاج الهرموني للنساء من مختلف الأعمار والتواريخ الصحية.

تقول تشو وخبراء آخرون إن المطلوب الآن هو تحقيق توازن أفضل. ويطلبون من مسؤولي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية والأطباء التعامل مع العلاج الهرموني مثل أي دواء آخر له فوائد ومخاطر، وتذكر أن الهرمونات لم تعد الخيار الوحيد لعلاج أعراض انقطاع الطمث بعد الآن.

بعد تمجيد فوائد الهرمونات، أكد مكاري على أن الأطباء والمرضى هم من يقررون ما هي العلاجات التي يجب استخدامها ومدة استخدامها. وقال إن الحكومة ليست هي الطبيب.

وقال: "نريد أن يتحدث الناس إلى أطبائهم، ونريد أن يحصل الأطباء على المعلومات الصحيحة، وجزء من ذلك يعني إزالة هذه التحذيرات المخيفة من الصندوق الأسود ووضع المناقشة الدقيقة في النشرة المرفقة بالأدوية."

كيف قامت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية

في عام 2002، تم إيقاف تجربة عشوائية كبيرة ممولة من الحكومة تسمى "مبادرة صحة المرأة" في وقت مبكر من قبل لجنة خارجية من الخبراء الذين كانوا يراقبون النتائج في الوقت الحقيقي. كانت اللجنة، التي تسمى مجلس مراقبة سلامة البيانات، قد قررت أن مخاطر تناول مزيج من الإستروجين والبروجسترون تفوق الفوائد التي تعود على المشاركات في الدراسة.

بعد تحليل نتائج الدراسة بالتفصيل، قررت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2003 أنه يجب إبلاغ النساء بمخاطر العلاجات المحتوية على الإستروجين وأمرت بإبراز هذه المخاطر بشكل بارز على ملصقات المنتجات كتحذير في صندوق.

توقفت النساء عن استخدام الهرمونات بأعداد كبيرة.

تقول د. مارسيا ستيفانيك، أستاذة الطب في مركز ستانفورد للبحوث الوقائية، والتي كانت إحدى الباحثات الأصليات في دراسة مبادرة صحة المرأة: "في الأساس، انتقلنا من رغبة الجميع في وضع الإستروجين للوقاية من أمراض القلب، إلى وضع هذه الملصقات على الصندوق الأسود حيث لا تجرؤ على استخدامه".

وتضيف: "والآن نحن نعود إلى "دعونا نزيل ملصق الصندوق الأسود"، لذا يبدو الأمر وكأننا عدنا إلى دائرة كاملة".

{{MEDIA}}

تشير الأدلة الحديثة إلى أن الهرمونات التي يتم تطبيقها على الجلد لا يتم استقلابها في الجسم بنفس الطريقة التي يتم بها استقلاب علاجات الإستروجين على مستوى الجسم، وبالتالي قد تكون مخاطرها أقل. لقد جادل المدافعون عن صحة المرأة لسنوات بأن هذه التحذيرات الشاملة قد جمعت بشكل غير عادل بين الإستروجين المطبق على الجلد وبطانة القناة المهبلية مع حبوب الإستروجين والحقن التي ترفع مستويات الإستروجين في الدم.

قال مكاري هذا الأسبوع إن قرار إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بالتخلي عن معظم تحذير الصندوق الأسود ستظل تحذر النساء اللاتي لديهن رحم من تناول الإستروجين وحده، لأن ذلك يزيد من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم استند إلى لجنة خبراء عقدت مناقشة في وقت سابق من هذا العام و"المراجعة القوية التي أجرتها الوكالة لأحدث الأدلة العلمية".

قال مكاري إن علماء هيئة الغذاء والدواء الأمريكية أوصوا بحماس بهذه الخطوة وأن مراجعتهم للأدلة سيتم نشرها في وقت لاحق.

وفي يوم الثلاثاء، قال شخص على دراية مباشرة بخطط إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إن مكاري كان يشير إلى مقال فيو بوينت شارك في تأليفه مكاري وثلاثة مسؤولين آخرين في إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في المجلة الطبية JAMA. (في قسم تضارب المصالح، يشير المقال إلى أن مكاري يتلقى إتاوات من مبيعات كتابه الصادر عام 2024، "البقع العمياء: عندما يخطئ الطب، وما يعنيه ذلك بالنسبة لصحتنا"، والذي يخصص فصلاً عن العلاج الهرموني).

"كانت مقالة JAMA في الأساس. وقد أجرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية مراجعتها الشاملة"، قال الشخص الذي طلب عدم ذكر اسمه لأنه غير مصرح له بمشاركة المعلومات مع وسائل الإعلام.

لكن وجهة نظر JAMA ليست الدراسة التفصيلية للدراسات التي يقوم بها الباحثون والمنظمون عادةً عند محاولة تقييم فوائد ومخاطر العلاج. وبدلاً من ذلك، فهو بيان موقف استشهد بدراسات مختارة لدعم نقاطه.

خلال إعلان يوم الإثنين، على سبيل المثال، حمل مكاري دراسة قال إنها "من مجلة "السرطان" في عام 2023" خلصت إلى أن أكثر من 40 دراسة قائمة على الملاحظة تظهر انخفاضًا ثابتًا بنسبة 30٪ إلى 50٪ في أمراض القلب التاجية." الدراسة التي أشار إليها مكاري لم تكن من مجلة السرطان، وهي مجلة طبية يتم الاستشهاد بها بشكل كبير وتنشرها الجمعية الأمريكية للسرطان، ولكن من منشور أقل شهرة يسمى مجلة السرطان.

لم يذكر مكاري أيضًا الجملة الواردة في تلك الورقة البحثية التي تقول إن التجارب العشوائية المضبوطة "أظهرت تأثيرًا لاغيًا لـ العلاج بالهرمونات البديلة على أمراض القلب التاجية في تحليلات النساء من جميع الأعمار، عادةً من 45-90 عامًا عند اختيار العلاج التعويضي بالهرمونات البديلة مقابل العلاج الوهمي" وهذا يعني أن الدراسات التي قارنت النساء اللاتي يتناولن علاجات هرمونية تحتوي على الإستروجين مع النساء اللاتي يتناولن العلاج الوهمي لم تجد أي فائدة صافية لأمراض القلب.

{{MEDIA}}

الدراسات الأخرى المذكورة في صحيفة وقائع وزارة الصحة والخدمات الإنسانية حول القرار بما في ذلك دراسة لدعم الادعاء بأن العلاج الهرموني يمكن أن يقلل من خطر إصابة المرأة بأمراض القلب بنسبة 50% تأتي من مراجعات بحثية عمرها عقود ولا تتضمن نتائج علمية أحدث. يأتي الاقتباس الذي يدعم الادعاء بأن العلاج الهرموني يمكن أن يقلل من خطر إصابة المرأة بالخرف بنسبة 65% من دراسة دنماركية قديمة وصغيرة نسبيًا شملت 343 امرأة نُشرت في عام 2005.

قال الخبراء إن نوع الأدلة، وكذلك اتساع نطاق الأدلة التي تستخدمها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لاتخاذ قراراتها التنظيمية أمران مهمان.

أشارت الدكتورة ريبيكا ثورستون، مساعدة عميد أبحاث صحة المرأة في كلية الطب بجامعة بيتسبرغ، إلى أن قرار إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بإزالة التحذير المعلق "كان انحرافًا عن العملية المعتادة".

في الماضي، اتبعت الوكالة بروتوكولًا مختلفًا تمامًا عند النظر في إزالة التحذيرات الموضوعة في الصندوق الأسود من أدوية مثل علاج السكري أفانديا، الذي أزيل التحذير منه في عام 2013. وقد اتبعت الوكالة خطوات مماثلة، بما في ذلك مراجعة البيانات الجديدة وعقد لجنة استشارية، عندما أزالت التحذير المعلق من عقار الإقلاع عن التدخين Chantix في عام 2016.

وردًا على سؤال يوم الاثنين عن سبب عدم قيام إدارة الغذاء والدواء بعقد لجنة استشارية لمراجعة جميع البيانات المتعلقة بالعلاج الهرموني وتقديم توصيات للوكالة، قال مكاري إن السبب في ذلك هو أن مثل هذه اللجان "بيروقراطية وطويلة وغالبًا ما تكون متضاربة ومكلفة للغاية، لذا يمكننا إجراء مناقشة نشطة وقوية كمجموعة من الخبراء الطبيين بشكل تلقائي".

البحث عن نهج أكثر توازناً

في شهر يوليو، في لجنة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية حول العلاج الهرموني، كان العديد من الخبراء هناك لتأييد إزالة التحذير من مجموعة محددة من المنتجات الهرمونية: هرمونات الإستروجين المهبلية.

وقد دعت مجموعات طبية بما في ذلك الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد وجمعية سن اليأس إلى إزالة التحذير من تلك المنتجات لما يقرب من عقد من الزمان. وكانت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية قد رفضت التماسًا لإزالة التحذير من منتجات الإستروجين المهبلي في عام 2018، مشيرة إلى نقص الأدلة على سلامتها.

تمنع الإستروجينات المهبلية ترقق الأنسجة المبطنة لجدران المهبل وجفافها، مما قد يؤدي إلى ألم في الجماع والتهابات المسالك البولية. قالت الدكتورة جوان مانسون، رئيسة قسم الطب الوقائي في مستشفى بريغهام ومستشفى النساء في بريغهام، إن الإستروجينات التي يتم إدخالها في المهبل تبقى في الأنسجة هناك ولا يبدو أنها تؤثر على مستويات الدم.

وقالت: "لم يكن التحذير المعلّب الخاص بالإستروجين المهبلي الموضعي مناسبًا. لم يكن مستندًا على أدلة، وكان يؤدي إلى عدم استفادة العديد من النساء من دواء آمن وفعال لحالة موهنة شائعة."

أخبرت أربع جمعيات طبية كبرى وضعت إرشادات بشأن استخدام العلاج الهرموني لتخفيف أعراض انقطاع الطمث الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد وجمعية سن اليأس والجمعية الأمريكية للغدد الصماء السريرية وجمعية الغدد الصماء أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لم تتواصل معهم قبل اتخاذ القرار الجديد برفع التحذير المعلق على المنتجات المحتوية على الإستروجين.

هذا الأسبوع، قال بعض الخبراء إنهم شعروا أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية كانت تتمادى في إزالة التحذير من العلاجات الجهازية مثل الحبوب أو الحقن التي لا تبقى في منطقة واحدة فقط بل تنتقل في جميع أنحاء الجسم خاصة في غياب أي دليل جديد على التجارب السريرية.

{{MEDIA}}

"لقد ادعت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية وإدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن إزالة التحذير المعلق على العلاج بالهرمونات البديلة سوف "يعيد العلم القياسي الذهبي لصحة المرأة". في الواقع، العكس هو الصحيح. قالت نينا زيلديس، الباحثة في مجال الصحة في مجموعة أبحاث الصحة في Public Citizen's Health Research Group، في بيان يوم الاثنين: "هذه العلاجات لها مخاطر موثقة جيدًا على القلب والأوعية الدموية والإدراكية والسرطان".

وأشارت زيلديس إلى أن الادعاءات بأن الهرمونات يمكن أن تطيل العمر وتقي من الخرف وأمراض القلب تتجاوز ما تمت الموافقة على هذه المنتجات من أجله: علاج أعراض انقطاع الطمث والوقاية من فقدان العظام في حالة هشاشة العظام.

وقالت زيلديس: "إن الادعاءات غير المثبتة من قبل كبار مسؤولي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية حول فعالية العلاج بالهرمونات البديلة في مؤشرات غير معتمدة تقوض ثقة الجمهور في عملية صنع القرار في الوكالة".

وقال الدكتور ستيفن فلايشمان، رئيس الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد، إن المجموعة تدعم قرار إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بإزالة التحذير المحاط بصناديق لأنه سيشجع بالتأكيد على إجراء المزيد من المحادثات بين النساء وأطبائهن حول استخدام العلاج الهرموني.

ومع ذلك، حذر فلايشمان من أنه ليست كل منتجات العلاج الهرموني تحمل نفس المخاطر.

وقال: "من المهم التمييز بين منتجات الإستروجين الجهازية مثل الإستروجين الفموي واللصقات والجل والبخاخات عبر الجلد لها خصائص سلامة مختلفة عن الإستروجين المهبلي منخفض الجرعة. مثل جميع الأدوية، فإن منتجات الإستروجين الجهازية لا تخلو من المخاطر، ويجب أن يعتمد استخدامها على محادثة فردية بين المرضى وأطبائهم".

ما تظهره الأدلة حول الهرمونات

يقول الخبراء إنه لا توجد حتى الآن أدلة كافية على أن تناول الهرمونات على المدى الطويل يمكن أن يقي من الأمراض المزمنة للشيخوخة.

قالت تشو من كليفلاند كلينيك: "يمكن لمعظم النساء اللاتي تجاوزن سن اليأس تناول العلاج بالهرمونات البديلة". "ومع ذلك، فإن ما نعرفه الآن من العديد من السنوات العديدة من التجارب على العلاج بالهرمونات البديلة هو أن هناك نساء يجب أن نجري معهن نوعاً من المناقشة الدقيقة وتحليل المخاطر والفوائد قبل البدء في العلاج بالهرمونات البديلة.

وأضافت: "إذا كانت المرأة تعاني من ارتفاع ضغط الدم، أو ارتفاع الكوليسترول في الدم، أو زيادة الوزن، فيجب أن نتوقف قليلاً قبل البدء في العلاج بالهرمونات البديلة ومناقشة الإيجابيات والسلبيات."

هناك أدلة جيدة على أن بعض أنواع العلاج الهرموني تقلل من خطر الإصابة بكسور الورك التي يعاني الكثير من كبار السن من أجل التعافي منها. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على العلاج الهرموني لهشاشة العظام في عام 1988. قدرت إحدى الدراسات أن كل سنة من العلاج الهرموني تقلل من خطر كسر الورك بحوالي 6% لكل سنة من الاستخدام، ووجدت بيانات من دراسة فرامنغهام للقلب أن خطر كسر الورك انخفض بنسبة 65% لدى المستخدمين الحاليين للعلاج الهرموني وحوالي 30% لدى المستخدمين السابقين.

لكن العلاج بالهرمونات ليس الدواء الوحيد الذي يعالج صحة العظام، لذا يقول الخبراء إنه يجب على النساء أن يوازنوا بين جميع الخيارات المتاحة لهن مع أطبائهن قبل اتخاذ قرارهن.

ويشعر البعض بالقلق من أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية قد تجاوزت التحذير بإزالته من جميع أنواع العلاجات الهرمونية، وخاصة الحبوب التي تعرض الجسم كله للهرمونات وقد تزيد من خطر إصابة الشخص بجلطات دموية خطيرة تصل إلى خمسة أضعاف.

وقالت الدكتورة سينثيا ستونكل، أستاذة الطب السريري في جامعة كاليفورنيا في سان دييغو: "أفضل تغييرًا أكثر دقة في وضع العلامات إذا كان الأمر يتعلق بالعلاجات الجهازية".

وأضافت: "أعتقد أن هناك مستحضرات الإستروجين، خاصةً تلك التي تؤخذ عن طريق الفم، والتي لا يزال تحذير الصندوق الأسود مناسبًا لها، وأعتقد أن هذه التحذيرات مناسبة لمجموعات العلاج الهرموني التي استخدمت في مبادرة صحة المرأة، أعتقد أن هذه التحذيرات مناسبة. ومن هنا جاءت هذه البيانات."

لا يبدو أن كريمات الإستروجين عبر الجلد، والكريمات والجل واللصقات والبخاخات لا يتم استقلابها بواسطة الكبد بنفس الطريقة التي يتم بها استقلاب الحبوب. ونتيجة لذلك، هناك بعض الأدلة على أن أشكال الإستروجين عبر الجلد قد لا تزيد من خطر تجلط الدم بنفس الطريقة التي تزيد بها الحبوب، كما قالت.

{{MEDIA}}

قالت ستونكل: "أعتقد أنه إذا كانت المستحضرات المهبلية فقط، فإن الكثير منا كان يقول منذ فترة طويلة أن هذا سيكون منطقيًا".

ويشعر خبراء آخرون بالقلق من أن يسيء الأطباء والمرضى قراءة الإجراء الذي اتخذته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على أنه ضوء أخضر لاستخدام الهرمونات لدى جميع النساء.

تقول الدكتورة ستيفاني فوبيون، وهي طبيبة في مايو كلينك والمديرة الطبية لجمعية سن اليأس، إن لديها بالفعل مريضات تجاوزن سن انقطاع الطمث ويطلبن تناول الإستروجين. أرادت إحداهن أن تعرف ما إذا كان ينبغي لها تناوله لعلاج طنين الأذن، ولتحسين علامات صحة القلب مثل الهوموسيستين والكوليسترول.

قالت فوبيون: "إنه مكان غريب أن تكون فيه". "مع كل مريض، وأقول لنفسي: "حسنًا، في أي جانب نحن؟"

ودائمًا ما تجد فوبيون نفسها تخوض أحد نوعين مختلفين من المحادثات مع المرضى حول العلاج الهرموني: إما "إنه ليس دواءً مضادًا للشيخوخة. لا يجب أن تتناوله لكل شيء" أو "لن يقتلك حقًا. أعدك بأنه علاج آمن، ويمكنك استخدامه لعلاج الهبّات الساخنة". "ولكن إما هذا أو ذاك."

في وجهة نظر حديثة نُشرت في مجلة JAMA Internal Medicine، قالت ثورستون، في جامعة بيتسبرغ، إنها تأمل هذه المرة ألا تتعامل النساء وأطباؤهن مع العلاج الهرموني على أنه دواء معجزة، ولكن بنفس الاعتبار الذي يعطونه لأي دواء آخر.

قالت ثورستون: "إن له مخاطر، وله فوائد، وله مؤشرات، وله موانع، لكنه ليس دواءً شافيًا ولا سمًا".

تختلف كل امرأة عن غيرها، واحتياجات كل امرأة خلال فترة ما قبل انقطاع الطمث وانقطاع الطمث ستكون فريدة من نوعها. في السنوات الأخيرة، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على دواءين غير هرمونيين يمكن أن يساعدا النساء على التحكم في الهبّات الساخنة، وهما فيوزا ولينكويت.

وقالت إنه يجب على المرضى وأطبائهم التفكير بعناية في خياراتهم.

وقالت ثورستون: "وفي الحقيقة، تستحق النساء مجموعة من الخيارات المختلفة".