رحلة نيك من الاكتئاب إلى الأمل من خلال VNS

الاكتئاب المقاوم للعلاج： قصة نيك فورني

كان نيك فورني يبلغ من العمر 24 عاماً عندما قلب الاكتئاب الحاد حياته رأساً على عقب.

كان فورني متزوجًا من حبيبته منذ عامين، ولم يكن لديه أي سبب للشك في أنه يعاني من أي مشاكل نفسية.

قال نيك، الذي يبلغ من العمر الآن 62 عامًا ويقيم في إلينوي، عن ذلك اليوم المشؤوم في الهواء الطلق منذ ما يقرب من 40 عامًا: "فكرت في نفسي: "إذا كان هذا هو كل شيء، إذا كان هذا هو كل ما في الحياة - إذا انتهت الآن، فسأكون بخير معها".

تجربة نيك مع الاكتئاب والأدوية

ولكن ذات يوم بينما كان يجز العشب، انقلبت نظرته للحياة فجأة من النور إلى الظلام. سيضعه هذا التحول هو وزوجته ماري في رحلة مضطربة استمرت سنوات من الكفاح من أجل سلامته وفرصة أخرى لحياة سعيدة معًا - إلى أن علما بعلاج بديل وغامض من شأنه أن يغير كل شيء.

على مدار العقد التالي، عمل نيك مع طبيب نفسي لإيجاد دواء يخفف من اكتئابه. لم تفشل العقاقير العشرة التي جربها في تحسين حالته فحسب، بل تسببت أيضًا في "ردود فعل رهيبة"، كما قالت ماري، خاصةً عندما كان يوصف له أكثر من دواء في وقت واحد.

لطالما كان نيك حساسًا تجاه الأدوية، لكنه شبّه الآثار الجانبية التي عانى منها بـ "نوبات ذهانية". وعلى الرغم من أنه كان يعتقد أن الطبيب النفسي كان يبذل قصارى جهده، إلا أنه قال: "بعض (الأدوية) أفقدتني صوابي".

وقالت ماري إنه في بعض الأيام لم يكن قادراً على أداء وظائفه، بل إنه عانى من جنون العظمة الذي منعه من مغادرة المنزل.

كان نيك قادرًا بشكل عام على الاستمرار في العمل لكنه لم يكن يشعر بالسعادة تجاه أي شيء، على حد قوله. "بدا كل يوم وكأنه يومان".

منذ ما يقرب من 20 عاماً مضت، وبعد أن علم نيك بفشل جميع الخيارات الأخرى، أوصته شقيقته الممرضة التي تعمل ممرضة بأن يفحص علاجاً جديداً يسمى تحفيز العصب المبهم أو VNS. كانت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية قد وافقت للتو على VNS في عام 2005 للعلاج المساعد طويل الأمد للاكتئاب المزمن أو المتكرر لدى البالغين الذين لم تكن استجاباتهم كافية لأربعة علاجات مضادة للاكتئاب على الأقل.

تحفيز العصب المبهم： العلاج الجديد

وقال عالم الأعصاب الدكتور بشار بدران، الأستاذ المساعد في الطب النفسي ومدير مختبر Neuro-X في جامعة ساوث كارولينا الطبية في تشارلستون: "العصب المبهم هو أكبر عصب في الجسم". "يحتوي على أكثر من 100,000 عصب فردي في حزمة واحدة.

وقال: "تنطلق هذه الحزمة من دماغك إلى كل عضو في جسمك، مثل القلب والرئتين والطحال والكليتين والأمعاء". "العصب المبهم هو هذا الطريق السريع ثنائي الاتجاه الذي ينقل المعلومات من دماغك إلى جسمك."

وسرعان ما التحق نيك كمشارك في تجربة العصب المبهم تحت إشراف الدكتور تشارلز كونواي وتم زرع جهاز VNS.

قال كونواي، أستاذ الطب النفسي ومدير مركز تطوير الأبحاث في الاضطرابات المزاجية والعاطفية المقاومة في جامعة واشنطن في سانت لويس: "إنه مولد نبضات صغير جداً يشبه جهاز تنظيم ضربات القلب".

يتم زرع الجهاز تحت عظمة الترقوة، ويتم تمرير سلك من الجهاز إلى منطقة الرقبة، حيث يتصل بالعصب المبهم ويحفزه، والذي بدوره يرسل نبضات منتظمة إلى مناطق الدماغ المرتبطة بتنظيم المزاج. معدل الإطلاق القياسي هو 30 ثانية كل خمس دقائق.

كيفية عمل جهاز تحفيز العصب المبهم

لا يزال نيك يتلقى علاج VNS حتى يومنا هذا بالإضافة إلى تناوله دواءين من مضادات الاكتئاب يتناوب على استخدامهما وفقاً لتعليمات طبيبه، وذلك حسب أيهما يناسبه. "لقد غيّر حياتي بالكامل. فأنا أشعر بالسعادة كل يوم".

قالت ماري: "لو كان الأمر يقتصر على الأدوية فقط، لا أعلم إن كان سيكون على قيد الحياة اليوم". "أقول للدكتور كونواي طوال الوقت، لقد كانت هذه معجزة بالنسبة لنا. لا يعني ذلك أنه ليس عليك أيضًا إجراء بعض التعديلات السلوكية، وعليك أن تتعلم تقنيات التأقلم وكل ذلك. إنها ليست هذه الرصاصة السحرية. إنه عمل، (لكن) لقد أنقذ حياتنا معًا وحياته."

التحديات المتعلقة بتغطية التأمين

على الرغم من موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على علاج VNS للاكتئاب المقاوم للعلاج، إلا أن مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية الأمريكية رفضت في عام 2007 التأمين على العلاج، مستشهدة باستنتاجاتها بأن الأدلة غير كافية وأن VNS "غير معقول وضروري" للحالة. وقال كونواي إن قرار إدارة خدمات الرعاية الطبية الأمريكية كان له تأثير أيضاً على شركات التأمين الخاصة، حيث انحاز العديد منها إلى موقف الوكالة.

قدمت دراسات لاحقة دعمًا إضافيًا لـ VNS، مما دفع CMS إلى اتخاذ قرار في عام 2019 بإصدار "تغطية مع تطوير الأدلة". أتاحت هذه الخطوة إمكانية الوصول إلى VNS للأشخاص المشاركين في تجربة صممتها الشركة المصنعة لجهاز VNS المعتمد من إدارة الغذاء والدواء، LivaNova، ووافقت عليها CMS.

تُعرض الآن نتائج تلك التجربة السريرية العشوائية، التي أجريت في 84 موقعًا في الولايات المتحدة في الفترة من سبتمبر 2019 إلى مايو 2024، في دراستين نُشرت يوم الأربعاء في مجلة Brain Stimulation. قامت شركة LivaNova برعاية وتمويل الدراستين بالشراكة مع CMS.

نتائج التجارب السريرية لعلاج VNS

تعكس التجربة التي استمرت لمدة عام وشملت 493 بالغًا بمتوسط عمر 53 عامًا تجربة نيك - فقد وجدت أن العلاج بعلاج VNS أدى إلى تحسن في أعراض الاكتئاب لدى المشاركين والقدرة على إكمال المهام اليومية ونوعية الحياة.

قال كونواي، الذي كان أيضاً الباحث الرئيسي في التجربة الأخيرة، إن المجموعة التي خضعت للدراسة "ربما كانت المجموعة الأكثر مرضاً من مرضى الاكتئاب المقاوم للعلاج التي تمت دراستها على الإطلاق". "كان لديهم في المتوسط 13 علاجًا فاشلًا، وكان متوسط عدد السنوات التي قضوها في الاكتئاب 29 عامًا."

كان حوالي 75% من هؤلاء المشاركين مرضى لدرجة أنهم كانوا غير قادرين على العمل، و 40% منهم حاولوا الانتحار مرة واحدة على الأقل.

تخفيف الاكتئاب الحاد： نتائج الدراسة

وقال كونواي في بيان صحفي: "الأمر المهم حقًا هنا هو أن المرضى أنفسهم كانوا يقولون إن حياتهم كانت تتحسن". "والشيء الجميل في تحفيز العصب المبهم الذي نعرفه من دراسات أخرى هو أنه عندما يستجيب المريض، فإن التأثيرات عادة ما تبقى."

في بداية الدراسة، تم زرع محفزات العصب المبهم لجميع المشاركين في الدراسة. وبعد أسبوعين من التعافي من الجراحة، تم تشغيل الأجهزة في نصف المشاركين في الدراسة، بينما تم إيقاف تشغيل المحفزات في النصف الآخر، وهو في الأساس مجموعة ضابطة. وبغض النظر عن المجموعة التي كانوا فيها، ظل جميع المشاركين على أي علاج كانوا يتلقونه بالفعل، بما في ذلك الأدوية أو العلاج أو كليهما.

"قال كونواي: "ثم أمهلناهم شهرين لمعايرة ما نسميه بمعايرة التيار. "كمية معينة من التيار هي الأمثل للحصول على استجابة مضادة للاكتئاب."

على مدى الأشهر العشرة التالية، شارك البالغون في تقييمات شهرية لأعراض الاكتئاب ونوعية الحياة والنتائج الوظيفية الأخرى. لم تحقق التجربة هدفها الأساسي، وهو أن يظهر مقياس مونتغمري-أسبيرغ لتقييم الاكتئاب أو MADRAS تحسناً أكبر في مجموعة VNS النشطة مقارنة بمجموعة VNS غير النشطة. لكن عند الحكم على النتائج في كلا المجموعتين وفقاً لهذا المقياس، لم تكن هناك فروق بين المجموعتين.

قال بدران، الذي لم يشارك في الدراسة، إن مقياس MADRAS هو أحد المقاييس القياسية الذهبية لتقييم الأعراض الفردية التي تتجمع في الاكتئاب. وهو يتضمن عوامل مثل الحالة المزاجية والنوم والشهية ومستوى الطاقة.

وقال بدران: "إنها تسمح بإجراء تقييم أكثر دقة لشدة الاكتئاب لأنها تُدار من قبل طبيب سريري". "إنه لأمر مؤسف أن نرى أن نقطة النهاية الأساسية فشلت في تحقيق هذه الأهمية."

ومع ذلك، فقد حققت الدراسة أهدافها الثانوية - والتي تضمنت تحسينات في أعراض الاكتئاب والوظائف اليومية وجودة الحياة، وفقًا لثلاثة مقاييس تقييم أخرى أبلغ عنها الأطباء السريريون في الموقع والمرضى والمقيّمون من خارج الموقع الذين لم يكونوا على علم بأجهزة المشاركين التي تم تفعيلها.

قال كونواي إن 18% من مرضى VNS النشطين شهدوا تحسناً في الأعراض بنسبة 50% على الأقل، وهو ما يعتبر استجابة كاملة للعلاج. وفيما يتعلق بنوعية الحياة، شهد 53% من مجموعة العلاج النشط تحسناً في نوعية الحياة.

قال بدران إن ميل التجارب السريرية إلى تحقيق نتائج ثانوية فقط ليس أمراً غير شائع. وأضاف: "ليس على جميع الدراسات أن تحقق (هدفها) الأساسي لإثبات نوع من الفعالية".

وقال الخبراء إن معظم الفوائد لوحظت في الأشهر الثلاثة الأخيرة من فترة العلاج التي استمرت 10 أشهر، وهو ما لم يكن مفاجئاً أو مقلقاً لأن العلاج بـ VNS يعمل بشكل تراكمي.

ما كان مفاجئاً هو أن 16% من المشاركين في مجموعة VNS غير النشطة أبلغوا أيضاً عن تأثيرات مضادة للاكتئاب في الأشهر القليلة الماضية، في حين توقع الباحثون أن يفعل ذلك حوالي 10% فقط من هؤلاء المشاركين.

ووفقًا للدراسة، "ربما كان المشاركون يتوقعون بشكل إيجابي تفعيل الجهاز في نقطة زمنية مدتها عام واحد، أو أن تأثيرات "الدواء الوهمي" قد زادت بسبب المعرفة المسبقة بمدة التجربة والوعي بأن الفوائد لا تتراكم عادةً مع VNS إلا بعد عدة أشهر من العلاج". تم تشغيل أجهزة المجموعة غير النشطة في نهاية التجربة على أمل أن يستفيدوا هم أيضاً.

مع الاكتئاب المقاوم للعلاج الذي يصيب حوالي 30٪ من بين ما يقدر بـ 21 مليون بالغ مصابين باضطراب اكتئابي كبير، فإن النتائج "واعدة حقًا"، كما قال بدران.

قال الدكتور تاكويا ساساكي، أستاذ علوم الحياة والعلوم الصيدلانية في جامعة توهوكو في اليابان، عبر البريد الإلكتروني، إن البحث الجديد يحمل أيضًا أهمية أكبر بكثير من الدراسات السابقة نظرًا لتوظيفه على نطاق واسع ومتابعته على المدى الطويل. لم يشارك ساساكي في الدراسة.

قالت الدكتورة سارة ليسانبي، مديرة وحدة التعديل العصبي غير الباضع في قسم برنامج الأبحاث داخل الجسم في المعهد الوطني الأمريكي للصحة العقلية، عبر البريد الإلكتروني، إن البحث "يوفر مقارنة محكومة بالخداع ومعمية لمدى نجاح العلاج بالعلاج العصبي غير الباضع (الاكتئاب المقاوم للعلاج) في تصميم دراسة صارمة". لم تكن ليسانبي أيضًا جزءًا من فريق البحث.

أوجه القصور والعمل الداخلي للعصب العصبي غير الباضع

قد يرجع عدم تحقيق نقطة النهاية الأساسية للدراسة وعدم تحقيق ما يصل إلى 53% فقط من المشاركين النشطين في العلاج بـ VNS إلى عدة عوامل.

قال المؤلفون إن شدة الاكتئاب في هذه التجربة "حدت على الأرجح من إمكانية الاستجابة والشفاء في كلا المجموعتين". "وعلى حد علمنا، فإن درجة المقاومة في هذه التجربة تتجاوز أي تجربة علاجية كبيرة ومستقبلية سابقة مضادة للاكتئاب."

بالإضافة إلى ذلك، فإن وجود المئات من المرضى في تجربة سريرية يمكن أن يعني أيضًا أنهم ليسوا الأكثر تجانسًا من حيث حالتهم المرضية، كما قال بدران. فقد لا يستجيب بعض الأشخاص على الإطلاق، في حين أن البعض الآخر يتجاوبون بشكل جيد.

ومن الناحية الإيجابية، فإن مدى المقاومة قد يعني أيضًا أن المرضى الذين يعانون من مقاومة أقل قد يستفيدون من VNS بشكل أكبر، كما أضاف المؤلفون.

قال الخبراء إن غرسات تحفيز العصب المبهم يمكن أن تسبب أحيانًا آثارًا جانبية، مثل ضيق التنفس أو تهيج الموقع أو بحة الصوت عند تشغيل الجهاز.

قال الخبراء إن معرفة جميع الطرق التي يحسن بها جهاز تحفيز العصب المبهم العصبي العصبي من الاكتئاب لا تزال تتطور، ولكن من المحتمل أن يعمل العلاج من خلال مسارات متعددة.

قال بدران: "إذا نظرنا إلى VNS كمعدّل للجهاز العصبي المركزي في الدماغ، فهناك أدلة تشير إلى أنه عند تشغيل VNS، فإنك تؤثر على شبكة الوضع الافتراضي". "هذه الشبكة متورطة في العاطفة والمزاج والمعالجة الذاتية."

وقال بدران إن استجابة القتال أو الهروب لدينا تتم بوساطة العصب المبهم الذي يطلق الناقل العصبي أستيل كولين على الأعضاء المهتاجة لإبطائها.

وقال ساساكي إن تحفيز العصب المبهم يمكن أن يزيد أيضًا من إفراز مواد كيميائية مهمة في الدماغ مثل السيروتونين والنورادرينالين، والتي تساعد على تنظيم المزاج وعادة ما تكون منخفضة لدى الأشخاص المصابين بالاكتئاب.

وأضاف ساساكي: "يساعد العصب المبهم أيضًا في السيطرة على الالتهاب في الجسم"، والذي يرتبط ارتفاع مستوياته بالاكتئاب. قد يساعد العلاج الدماغ على أن يصبح أكثر قدرة على التكيف والمرونة من خلال تعزيز تكوين وصلات دماغية جديدة أيضًا.

مستقبل علاج الاكتئاب المقاوم

تستمر مراقبة المشاركين في التجربة، وقد تتوافر بيانات عن نتائجها المستمرة خلال السنوات القادمة.

يخطط كونواي لمواصلة المناقشات مع مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية بناءً على نتائج التجربة على أمل أن تساعد النتائج في نهاية المطاف الأشخاص الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج والتأمين الصحي الفيدرالي على تلقي العلاج باستخدام العصب العصبي المبطن للذبذبات.

وقال الخبراء إن إمكانية الوصول إلى علاج VNS لا تزال محدودة بسبب سعره البالغ حوالي 25,000 دولار أمريكي وعدم تغطية التأمين الفيدرالي والعديد من شركات التأمين الخاصة.

إذا كنت مهتماً بتجربة علاج VNS، يمكنك الاستفسار عن التغطية التأمينية الخاصة عن طريق الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك أو التحدث إلى صاحب العمل، وهو ما فعلته ماري عندما احتاج نيك إلى استبدال الجهاز بسبب مضاعفات.

إذا كنت ترغب في المشاركة في تجربة سريرية، فتحدث إلى طبيبك أو طبيبك النفسي لمعرفة ما إذا كان ذلك خياراً متاحاً لك، كما قال الدكتور نيلز كرويمر، أستاذ علم النفس الطبي في جامعة بون في ألمانيا، عبر البريد الإلكتروني. لم يشارك كرويمر في الدراسة.