تحذيرات "الصندوق الأسود" التي تهدف إلى تقليل مخاطر الانتحار الناتجة عن مضادات الاكتئاب قد تؤدي إلى تأثير عكسي، حسب دراسة جديدة

وقد حذرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية من أن مضادات الاكتئاب قد تكون مرتبطة بالأفكار والسلوكيات الانتحارية بين الشباب منذ عام 2003، مما أدى إلى وضع تحذير في الصندوق الأسود للقُصّر في عام 2005 وتوسيع نطاقه ليشمل الشباب البالغين في عام 2007.

يشير تحذير الصندوق الأسود، إلى تحذير بارز مغلف بإطار أسود غامق في ملصق أو كتيب بعض الأدوية. ويهدف إلى زيادة الوعي بمخاطر معينة لتناول الدواء وزيادة مراقبة الطبيب لحالات الانتحار.

لكن بحثًا جديدًا وجد أن التحذيرات الموضوعة على مضادات الاكتئاب قد يكون لها عواقب سلبية غير مقصودة على الرعاية الصحية للأطفال وحالات الانتحار بما في ذلك انخفاض في الرعاية الصحية النفسية وزيادة حالات التسمم بالأدوية النفسية والوفيات الناجمة عن الانتحار، وفقًا للمراجعة المنهجية التي نُشرت يوم الاثنين في مجلة Health Affairs. (تؤثر المؤثرات العقلية أو غيرها من المواد على كيفية عمل الدماغ وتسبب تغيرات في المزاج أو الوعي أو الأفكار أو المشاعر أو السلوك).

قال المؤلف الرئيسي للدراسة الدكتور ستيفن سوميراي، أستاذ طب السكان في معهد هارفارد بيلغريم للرعاية الصحية وكلية الطب بجامعة هارفارد في ماساتشوستس، في بيان صحفي: "كان هدفنا تقييم النتائج المقصودة وغير المقصودة لتحذيرات الشباب من مضادات الاكتئاب من خلال إجراء مراجعة منهجية للأدلة الأكثر مصداقية في هذا المجال". "لقد قمنا بفحص جميع التقارير البحثية المتاحة حول التحذيرات، مع التركيز على تلك التي استوفت معايير تصميم البحوث الصارمة وتجميع البيانات الأكثر جدارة بالثقة المتاحة."

تضمنت التقارير الأحد عشر التي استندت إليها النتائج دراسات سابقة قامت بقياس التغيرات الفورية في اتجاهات النتائج بعد نصيحة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعام 2003 أو التحذيرات الموضوعة في صناديق عام 2005.

وجد البعض أن مراقبة الانتحار غير كافية. ووجد المؤلفون أن الأطباء راقبوا أقل من 5% من المرضى الأطفال بعد استشارة وتحذير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، وفقًا لتوصيات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بشأن الاتصال المجدول مع المرضى وهو معدل مماثل لما كان عليه في فترة ما قبل التحذير. لم تلاحظ أي من الدراسات تحسنًا في رعاية الصحة العقلية أو انخفاضًا في محاولات الانتحار أو الوفيات بعد تنفيذ التحذيرات.

بل على العكس من ذلك، وجدت أربع دراسات شملت أكثر من 12 مليون مريض انخفاضًا كبيرًا في زيارات الأطباء بسبب أعراض الاكتئاب أو تشخيصه. في حين حدثت زيادة في استخدام مضادات الاكتئاب قبل صدور تحذيرات إدارة الغذاء والدواء، كان هناك انخفاضات مفاجئة ومستمرة في الاستخدام تتراوح بين 20% و50% بعد التحذيرات.

أبلغت ثلاث دراسات عن حدوث زيادات في حالات التسمم بالعقاقير النفسية التي تشير إلى محاولات الانتحار، وفي حالات الوفاة الانتحارية بين الأطفال. امتدت آثار التحذيرات أيضًا إلى الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و24 عامًا.

قال سوميراي: "إن الآثار المفاجئة والمتزامنة والشاملة لهذه التحذيرات انخفاض في علاج الاكتئاب وزيادة في حالات الانتحار موثقة عبر 14 عامًا من الأبحاث القوية". "يشير الاتساق في الأضرار الملحوظة وغياب الفوائد الملحوظة بعد تحذيرات الصندوق الأسود إلى أن هذا ليس مصادفة.

"نوصي بأن تنظر إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في دمج تحذيرات الصندوق الأسود في قائمة التحذيرات الروتينية التي تشكل مخاطر صحية أقل، أو ربما إزالة التحذيرات تمامًا."

ردًا على طلب التعليق، قال متحدث باسم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عبر البريد الإلكتروني إن الوكالة لا تعلق بشكل عام على دراسات محددة.

وأضاف المتحدث: "إن تقييم سلامة المنتج هو عملية مستمرة ومتواصلة، ونحن نأخذ بعين الاعتبار بشكل روتيني البيانات الجديدة، بما في ذلك الأدبيات المنشورة، كجزء من التيقظ الدوائي بعد التسويق".

قالت الدكتورة ليزا فورتونا، رئيسة مجلس الأطفال والمراهقين وأسرهم في الجمعية الأمريكية للطب النفسي، عبر البريد الإلكتروني، إن الدراسة الجديدة لا تُظهر أن مضادات الاكتئاب أو التحذيرات الموضوعة في علب تسبب الانتحار بشكل مباشر. لم تشارك فورتونا في الدراسة.

فهم النتائج

في الولايات المتحدة، الاكتئاب هو السبب الرئيسي للانتحار، والانتحار هو السبب الرئيسي الثاني للوفاة بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و14 عامًا، والسبب الرئيسي الثالث للوفاة بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و24 عامًا، وفقًا للمعهد الوطني للصحة العقلية.

وقال فورتونا، أستاذ ورئيس قسم الطب النفسي وعلم الأعصاب في جامعة كاليفورنيا في ريفرسايد، إنه منذ دخول التحذيرات الموضوعة في علبة، فإن أفضل الممارسات النفسية هي علاج الاكتئاب المعتدل إلى الشديد لدى المراهقين، والمتابعة في غضون أسبوعين بعد بدء استخدام مضادات الاكتئاب وبالمثل بعد أي زيادة في الجرعة. يجب إبلاغ العائلات بالتحذيرات وتقديم المشورة بشأن المخاطر النسبية للاكتئاب غير المعالج على مخاطر مضادات الاكتئاب.

ومع ذلك، قال فورتونا: "تشير الدراسة بشكل مقنع إلى أن تحذير الصندوق الأسود ربما جعل بعض مقدمي الخدمة والعائلات على الأقل قلقين بشأن علاج المراهقين بمضادات الاكتئاب". "كان الهدف من تحذيرات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هو زيادة مراقبة الأطباء للأفكار والسلوكيات الانتحارية، لذلك كان من المفاجئ أن هذا لا يبدو أنه هو الحال".

وقال فورتونا إن نقص المراقبة قد يكون له علاقة أيضًا بالممارسات السريرية الطاغية. وقد لاحظ العديد من الأطباء النفسيين الشباب زيادة إحالة الشباب المصابين بالاكتئاب من أطباء الأطفال بسبب المخاوف من وصف مضادات الاكتئاب، ولكن لا يوجد عدد كافٍ من مقدمي الرعاية لمقابلة جميع الشباب الذين يحتاجون إلى هذه الرعاية.

من المهم أن نلاحظ أن الزيادة في معدلات الانتحار يمكن أن تكون بسبب عوامل أخرى غير التحذيرات المعلنة، كما قال فورتونا: "نحن في خضم أزمة صحة نفسية في الولايات المتحدة، وكان هناك الكثير من الأبحاث حول زيادة الأمراض النفسية والانتحار على مدى العقد الماضي وتزايدها خلال الجائحة".

من الصعب حساب جميع الأسباب المحتملة في دراسة واحدة، لكن المؤلفين حاولوا أخذ العديد من الأسباب في الاعتبار، لذلك "تستحق النتائج على الأقل النظر فيها بجدية"، كما قال فورتونا.

بالإضافة إلى ذلك، تستند النتائج المتعلقة بالانخفاض المفاجئ في استخدام مضادات الاكتئاب من الناحية الفنية إلى الانخفاض في صرف مضادات الاكتئاب، كما قال الدكتور كاو بينغ تشوا، الأستاذ المساعد في طب الأطفال في مركز سوزان بي ميستر لتقييم وأبحاث صحة الطفل في كلية الطب بجامعة ميشيغان. لم تشارك تشوا في البحث.

وأضاف تشوا عبر البريد الإلكتروني أنه من غير الواضح "ما إذا كان هذا يمثل حجبًا غير مناسب لمضادات الاكتئاب عن الشباب المصابين بالاكتئاب الحاد مقابل وقف العلاج بمضادات الاكتئاب لدى الشباب الذين لم يكونوا بحاجة إلى هذه الأدوية أو لم يعودوا بحاجة إليها".

وقال تشوا إن القيد الآخر هو أن المراجعة ركزت على الآثار قصيرة إلى متوسطة المدى للتحذير الذي صدر قبل 20 عامًا.

وأضاف: "لا نعرف ما إذا كانت هذه الآثار قد استمرت". "هناك سبب للشك في أنها لم تستمر. على سبيل المثال، أظهرت دراستنا السابقة أن هناك ارتفاعًا حادًا في صرف مضادات الاكتئاب للمراهقات والشابات خلال جائحة كوفيد-19 وهو ارتفاع حدث على الرغم من وجود تحذير الصندوق الأسود الصادر عن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية."

علاج اكتئاب طفلك

إذا لاحظت تغيرات جذرية في سلوك طفلك أو حالته المزاجية مثل نومه أو حياته الاجتماعية أو سلوكه أو أدائه المدرسي أو قدرته على التركيز أو اهتمامه بالأنشطة فقد يكون يعاني من الاكتئاب. يمكن أن تكون معالجة ذلك عملية معقدة محفوفة بالمخاوف بشأن كيفية علاج الأعراض دون تعريض الأطفال لخطر المزيد من الأذى.

قال تشوا: "صحيح أن القرار بشأن بدء العلاج بمضادات الاكتئاب لا ينبغي أن يُتخذ باستخفاف، ولكن بصراحة، هذا صحيح بالنسبة لأي دواء طويل الأمد". "جميع الأدوية لها فوائد محتملة وآثار جانبية محتملة. والسؤال هو ما إذا كان من المحتمل أن تفوق الفوائد المحتملة الآثار الجانبية المحتملة."

قال تشوا إن خيارات العلاج، بما في ذلك العلاجات المختلفة، يجب مناقشتها مع الطبيب الذي يأخذ الوقت الكافي لمناقشة الإيجابيات والسلبيات مع المرضى الصغار وعائلاتهم حتى يمكن اتخاذ قرار مستنير تمامًا.

"قالت فورتونا: "لا ينبغي أن تكون هناك أسئلة خارج نطاق الإجابة. "وأعتقد أيضًا أن تحذيرات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) التي تهدف إلى زيادة مراقبة الطبيب للأفكار والسلوكيات الانتحارية جيدة".

وأضافت أن الشباب المصابين بالاكتئاب يجب "تقييمهم ومراقبتهم عن كثب سواء بدأوا بتناول مضادات الاكتئاب أم لا، ولكن بشكل خاص إذا تم وصف دواء لهم".

وعادةً ما تزول الآثار الجانبية المحتملة في غضون أسبوعين أو نحو ذلك، وإذا لم يحدث ذلك، فقد يوصي مقدم الرعاية بدواء مختلف. وقالت فورتونا إن كل شاب يختلف في مستوى الخطورة والاحتياجات والظروف، ويمكن أن تكون مضادات الاكتئاب منقذة للحياة.