اختبار روتيني أثناء الحمل كشف عن "سرطان مخفي". دراسة توصي بما يجب على الأطباء مراقبته

ما كان ينبغي أن يكون أحد أكثر الأوقات بهجة في حياة الدكتورة نسيم خورام تحول إلى أحد أكثر الأوقات رعبًا.

فقد كانت طبيبة أمراض الكلى المقيمة في لوس أنجلوس تخضع لتحاليل الدم الروتينية أثناء حملها الثاني، وهو اختبار قياسي لفحص أي تشوهات كروموسومية في الجنين، مثل متلازمة داون.

كانت خورام بصحة جيدة، وكان حملها يسير بشكل جيد. وقالت: "لم أفكر في شيء من ذلك".

صُدمت عندما ظهرت نتائج الاختبار. كانت النتائج "غير نمطية بالنسبة لمتغيرات الحمض النووي الصبغي للأم": كان طفلها بصحة جيدة، ولكن كان هناك شيء غير عادي في صحتها.

يمكن أن تظهر نتائج الاختبار على أنها "غير نمطية" لأسباب عديدة، مثل الأورام غير السرطانية مثل الأورام الليفية الرحمية. ولكن يمكن أن ترتبط النتائج غير النمطية أيضًا بـ "نسبة عالية جدًا" من الأورام الخبيثة، كما قالت خورام. أوصى طبيب أمراض النساء والولادة بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي لكامل الجسم، الذي يقوم بمسح صور الجسم للتحقق من وجود سرطان.

قالت خورام، وهي الآن أم لطفلتين صغيرتين تبلغ من العمر 36 عاماً: "هذه واحدة من أكثر الأوقات المرعبة التي مررت بها في حياتي".

وأضافت: "لم أكن أتوقع ذلك". "عندما يخبرك شخص ما بأنك قد تكون مصابًا بالسرطان، فإن أول ما يتبادر إلى ذهنك هو: "هل سأرى بناتي يكبرن؟ لكنني سأفعل."

وافقت شركة التأمين على تغطية تأمين خورام لإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي لكامل الجسم، لكن المستشفى الذي كانت تتلقى فيه الرعاية رفض ذلك قائلاً إنه لا يجري فحوصات لكامل الجسم، على حد قولها. وبدلاً من ذلك، التحقت خورام بدراسة في المعاهد الوطنية للصحة تضمنت فحص النساء اللاتي حصلن على نتائج غير طبيعية لاختبار تسلسل الحمض النووي قبل الولادة مثلها. ومن خلال ذلك البحث، خضعت خورام لفحص بالرنين المغناطيسي لكامل الجسم وتم تشخيص إصابتها بالمرحلة الثانية من لمفومة هودجكين وهو سرطان في الجهاز اللمفاوي.

قالت خورام: "جزء من سبب رغبتي في المشاركة في دراسة المعاهد الوطنية للصحة ومشاركة قصتي هو أننا بحاجة إلى بروتوكول معمول به - نظام الرعاية الصحية وشركات التأمين وأطباء الأشعة - بحاجة إلى الاعتراف بالحاجة إلى إجراء تصوير إضافي وفحوصات إضافية ولا يمكننا أن نغض الطرف" عندما يحصل شخص ما على نتيجة اختبار غير نمطية.

بدأت خورام العلاج الكيميائي مباشرةً بعد التشخيص واستمرت في الحصول على حمل صحي.

أكملت العلاج قبل أسبوعين من ولادة ابنتها.

قالت: "من السهل حقًا أن تشعر بالرعب من هذه النتائج، وهذا أمر طبيعي". "لكنني أشجع الناس حقًا على الدفاع عن أنفسهم، وإجراء فحوصات تشخيصية إضافية، لأنها قد تنقذ حياتهم."

"نحن محظوظون جدًا لوجودنا هنا"

خورام الآن خالية من السرطان. ستخضع لفحص طبي في العام المقبل حتى يتمكنوا من متابعة حالتها الصحية، لكنها بشكل عام تشعر أنها على ما يرام.

وهي تركز على قضاء موسم أعياد هادئ مع زوجها وابنتيها اللتين تبلغان من العمر الآن 3 سنوات و4 أشهر.

"ابنتي الكبرى، إنها ذكية جداً ولطيفة وسريعة البديهة. عندما كنت أمر بكل هذا، لم نكن نشرح لها الأمر، لأنها كانت في الثالثة من عمرها فقط، لكنها كانت تعلم أن هناك شيئًا ما غريبًا، وكانت نوعًا ما تقف بجانبي". "ابنتي الصغرى، إنها مذهلة. لا أصدق أن عمرها 4 أشهر فقط. إنها سعيدة جداً طوال الوقت. إنها تبتسم دائماً. أنظر إليها وأقول لنفسي: "نحن محظوظتان جداً لوجودنا معاً هنا."

كانت خورام واحدة من 107 متطوعين في دراسة المعاهد الوطنية للصحة، التي فحصت كيف يمكن لتسلسل الحمض النووي الخالي من الخلايا قبل الولادة أن يكشف عن السرطان لدى الأمهات. يشير الحمض النووي الخالي من الخلايا أو cfDNA إلى أجزاء من الحمض النووي المنتشرة في الدم وسوائل الجسم الأخرى خارج الخلايا.

في هذه الدراسة، التي نُشرت نتائجها هذا الشهر في مجلة نيو إنجلاند جورنال أوف ميديسن، وُجد أن نصف المشاركات تقريبًا - 48.6% من اللاتي حصلن على نتائج غير عادية لتسلسل الحمض النووي قبل الولادة كن مصابات بالسرطان في مكان ما في أجسادهن.

"أولاً، لا نريد أن تقلق جميع الحوامل من هذه الدراسة. هذه مجموعة فرعية صغيرة ولكنها مهمة"، قالت الدكتورة ديانا بيانكي، كبيرة مؤلفي الدراسة الجديدة ومديرة معهد يونيس كينيدي شرايفر الوطني لصحة الطفل والتنمية البشرية.

وأضافت: "هذا لا يعني أيضًا أنه إذا حصلت على نتيجة كهذه، فإنك ستحصل على فرصة بنسبة 48% للإصابة بالسرطان". "هذا يعني أنك بحاجة إلى الفحص، ويعني أننا بحاجة إلى أخذ النتائج على محمل الجد."

يتم إجراء الفحص الجيني قبل الولادة لفحص الحالات الوراثية المعروفة باسم اختلال الصيغة الصبغية الجنينية، مثل متلازمة داون، حيث يكون لدى الجنين كروموسوم إضافي أو أكثر أو غياب كروموسوم أو أكثر.

يتضمن الفحص - الذي يتم تقديمه بشكل روتيني لجميع الحوامل - تحليل أجزاء الحمض النووي الخالية من الخلايا من المشيمة التي تدور في مجرى دم الأم.

المشيمة هي العضو الذي ينمو في الرحم أثناء الحمل. توفر الأكسجين والمواد المغذية للجنين بينما تزيل الفضلات الضارة من الجنين.

قالت بيانكي إن الفحص الجيني قبل الولادة يمكن أن يلتقط السرطان لأن الأورام تفرز أيضاً أجزاء من الحمض النووي في مجرى الدم تماماً كما تفعل المشيمة.

وقالت: "إذا أخذتِ عينة دم، ستحصلين على مزيج من شظايا الأم، التي تكون موجودة عادةً؛ والمشيمة التي لا توجد إلا في حالة الحمل؛ والآن لديكِ ورم - وبالتالي يكون لديكِ مزيج من هذه الأشياء الثلاثة، وهذا يفسد النتائج نوعاً ما."

جميع المشاركين في الدراسة، الذين تم تسجيلهم في الفترة من ديسمبر 2019 إلى ديسمبر 2023، كانوا إما حوامل أو بعد عامين من الولادة، ولم يلاحظوا أي علامات أو أعراض للسرطان لكنهم تلقوا نتائج غير طبيعية أو غير قابلة للإبلاغ عنها لتسلسل الحمض النووي قبل الولادة كجزء من الرعاية الروتينية.

استخدم الباحثون أشعة الرنين المغناطيسي لكامل الجسم واختبارات التشخيص القياسية لتحديد المشاركات المصابات بسرطانات لم يتم اكتشافها من قبل.

ووجدوا أن 52 من أصل 107 مشاركين حصلوا على نتائج تسلسل غير طبيعية أو غير قابلة للإبلاغ عنها كان لديهم سرطان خفي، مما يعني أن المرض كان موجودًا ولكن موقع الورم غير معروف.

خضع ما مجموعه 51 مشاركاً لخزعات لتأكيد تشخيص السرطان. تم تحديد بعض السرطانات فيما بعد على أنها سرطان الغدد الليمفاوية والقولون والمستقيم والثدي. وقالت بيانكي إن مريضين من المصابين بالأورام الصلبة كانوا في المرحلة الأولى من المرض، وخمسة مرضى كانوا في المرحلة الثانية أو الثالثة، و13 مريضاً كانوا في المرحلة الرابعة. وكان ستة من أصل 13 مريضاً مصاباً بالسرطان في المرحلة الرابعة ما زالوا مؤهلين للعلاج الذي يحتمل أن يكون علاجاً شافياً.

ولوحظت نتائج التسلسل التي تظهر نمطًا "فوضويًا" بشكل خاص عبر كروموسومات متعددة في 47 من أصل 51 مشاركًا مصابًا بالسرطان. لم تتوفر نتائج التسلسل لدى مشارك واحد مصاب بالسرطان.

وقالت بيانكي إن هذا النمط المحدد في نتائج التسلسل "يبدو وكأنه نمط فوضوي للغاية في نتائج التسلسل،و يشمل أكثر من ثلاثة كروموسومات بشرية، وترى خطوطًا تصعد لأعلى، وترى خطوطًا تنخفض لأسفل، والتي تمثل أجزاء من الجينوم المفقودة أو المكررة".

وكتب الباحثون أن هذا يشير إلى أن الأشخاص الذين لديهم هذا النمط المميز في التسلسل قد يكونون الأكثر عرضة لخطر الإصابة بالسرطان، "ويجب تحديد هؤلاء المرضى في تقرير مختبري مكتوب حتى يمكن متابعة فحص السرطان في الوقت المناسب".

تشمل العوامل المحتملة الأخرى وراء نتيجة الاختبار غير المعتادة الأورام الليفية الرحمية أو مشاكل في المشيمة. ولكن عندما ينظر الأطباء إلى مجموعة من نتائج الاختبارات غير العادية، فإن نمط التسلسل الفوضوي يمكن أن يشير إلى ما إذا كان هناك شيء أكثر خطورة قد يكون موجوداً ويمكن أن تستفيد الأم من إجراء اختبارات إضافية، كما قالت بيانكي.

وقالت: "هناك طرق آمنة لإجراء فحوصات إضافية، ونحن نعلم أننا تمكنا من إنقاذ بعض الأرواح لأننا تصرفنا بسرعة". "نحن نعلم أيضًا أن هناك أشخاصًا آخرين في الدراسة تم تأجيل فحوصاتهم إلى ما بعد الولادة، وقد عانوا من التأخير لعدة أشهر في تطور السرطان."

قالت الدكتورة بريتا ويجيلت، عالمة الوراثة الجزيئية في مركز ميموريال سلون كيترينج للسرطان، والتي لم تشارك في البحث الجديد، إن النمط الفوضوي للتشوهات الكروموسومية التي شوهدت في معظم نتائج الاختبارات المرتبطة بالسرطان كانت نتيجة "مهمة للغاية" في الدراسة.

وقالت ويجيلت: "هذه هي النتيجة الكبيرة التي توصلت إليها الدراسة: أن نمطًا معينًا من التشوهات الكروموسومية في تسلسل الحمض النووي الصبغي cfDNA هو الذي يرتبط بسرطان الأم". "ربما يجب أن تختبر الدراسات المستقبلية ما إذا كان يمكن استخدام هذا النمط المعين من الانحرافات كمؤشرات حيوية محتملة للكشف عن سرطان الأم."

"هذه سرطانات خفية حقًا"

لم تظهر على العديد من المشاركات في الدراسة المصابات بالسرطان - 29 أو 55.8% - أي أعراض للمرض، بينما لم تظهر أعراض المرض على 13 أو 25% منهن يعتقدن أنها بسبب الحمل.

وقالت بيانكي: "هذه سرطانات خفية حقًا لدى الناس".

وأبلغت إحدى المشاركات المصابات بسرطان البنكرياس عن ألم في البطن اعتقدت أنه بسبب الارتجاع. وقالت بيانكي إن مريضة أخرى مصابة بالسرطان كانت تعاني من نزيف في المستقيم واعتقدت أنه بسبب البواسير، وهي شائعة في الحمل.

"خلاصة دراستنا هي أن الحوامل يجب أن يعالجن مثل أي شخص آخر. لا ينبغي تأخير علاجهم لأنهم حوامل"، قالت بيانكي.

وأضافت قائلة: "هناك الكثير من المعلومات الطبية والدراسات البحثية التي تُظهر أي أدوية العلاج الكيميائي أكثر أمانًا من غيرها أثناء الحمل". "هناك معلومات جيدة تُظهر الآن أنه بشكل عام بعد حوالي 19 أسبوعًا من الحمل - أي في منتصف فترة الحمل - في النصف الثاني من الحمل، يمكنك العلاج بأمان."

أشار الباحثون إلى أن عينة المشاركين "ليست ممثلة لعامة الحوامل" وأن هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث للتحقق من أن تسلسل الحمض النووي الخالي من الخلايا بين الحوامل قد يحمل رؤى لتحديد حالات السرطان على نطاق أوسع في العالم الحقيقي.

على سبيل المثال، إذا كانت نتيجة اختبار تسلسل الحمض النووي غير المعتاد قبل الولادة لدى مريضة ما - وأظهرت نمطًا فوضويًا مرتبطًا بالسرطان - يمكن لطبيبها أن يقدم هذه النتيجة كسبب لطلب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي.

قالت بيانكي إن هذا هو أملها.

قالت بيانكي: "بما أننا أظهرنا أن التصوير بالرنين المغناطيسي كان حساسًا جدًا، فإن أحد القيود هو ما إذا كنا سنتمكن من إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للحوامل اللاتي لديهن نمط التسلسل الفوضوي للحمض النووي وما إذا كان برنامج Medicaid أو التأمين الخاص سيدفع تكاليف التصوير بالرنين المغناطيسي أم لا". "آمل من خلال هذه البيانات التي تُظهر مدى فعالية التصوير بالرنين المغناطيسي، أن يتم دفع تكاليف التصوير بالرنين المغناطيسي على الأقل في هذه الظروف، لأنه في نهاية المطاف، سينقذ الأرواح."

تشير التقديرات إلى أن حوالي امرأة واحدة فقط من بين كل 1000 امرأة كل عام يتم تشخيصها بالسرطان أثناء الحمل في الولايات المتحدة. ولكن قد يكون من المفيد أن يكون هناك بعض الإرشادات حول ما يجب فعله إذا كانت نتيجة اختبار تسلسل الحمض النووي قبل الولادة غير نمطية لدى المريضة، ومتى تطلب إجراء اختبارات إضافية، كما قالت ويجيلت.

على الرغم من أن الدراسة الجديدة تشير إلى أن النتائج غير الطبيعية في الحمض النووي التسلسلي cfDNA تتطلب إجراء فحوصات إضافية، إلا أن هذا ليس معيار الرعاية المتبع حاليًا، كما قالت الدكتورة إيميلين أفيكي، أخصائية الأورام النسائية في مركز بيرلماتر للسرطان في جامعة نيويورك لانغون - لونغ آيلاند.

وكتبت أفيكي، التي لم تشارك في الدراسة الجديدة، في رسالة بالبريد الإلكتروني، أن منهجية الدراسة "لا تخبرنا ما إذا كان الكشف المبكر سيُترجم إلى اختلاف في النتائج بالنسبة لجميع أنواع السرطان التي تم تحديدها، لأن هذا لم يكن الغرض المقصود منها".

وقالت إن الحمض النووي الخالي من الخلايا لديه القدرة على تحديد السرطان، ولكن "تظل الطريقة التي نعتمد بها هذه التقنيات مهمة، حيث يمكن أن تخلق قلقًا كبيرًا واختبارات إضافية لـ 50 في المائة من النساء اللاتي لا يعانين من أي مشكلة في الواقع، بينما من المحتمل أن تفيد الأخريات اللاتي لديهن سرطان غير معروف". "ستحتاج الدراسات المستقبلية إلى اختبار كيفية تحسين الاستخدام حتى نتمكن من الحصول على أكبر قدر من الفائدة وأقل ضرر من هذه التقنية المثيرة للغاية."

وقالت الدكتورة سارة كيم، جراحة أمراض النساء في مركز ميموريال سلون كيترينج للسرطان التي لم تشارك في الدراسة الجديدة، إن هذه المناقشة تأتي في الوقت المناسب، حيث إن معدل الإصابة بالسرطان بين البالغين تحت سن الخمسين في الولايات المتحدة في تزايد مستمر.

من بين البالغين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر، والبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و64 عامًا، والبالغين الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا، "كان الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا هم الوحيدون من بين هذه الفئات العمرية الثلاث الذين شهدوا زيادة في الإصابة بالسرطان بشكل عام" من عام 1995 إلى عام 2020، وفقًا لـ تقرير صدر في وقت سابق من هذا العام من قبل جمعية السرطان الأمريكية.

ومع ظهور هذا الاتجاه، يمكن أن تشهد الولايات المتحدة المزيد من حالات الإصابة بالسرطان بين فئة معينة من الحوامل.

قالت كيم: "يتم تشخيص المزيد من حالات السرطان لدى المرضى الأصغر سنًا". "في هذه الفئة الخاصة من المرضى الحوامل، ولأن الفحوصات غير الجراحية قبل الولادة أصبحت سائدة، أعتقد أنها توفر فرصة فريدة من نوعها لاحتمال تشخيص المرضى المصابين بالسرطان."

لكنها قالت إنه عندما يتعلق الأمر باختبارات مثل تسلسل الحمض النووي الخالي من الخلايا قبل الولادة، فإن بعض أنواع السرطان قد يتم اكتشافها بسهولة أكبر من غيرها من خلال مجرى الدم.

وقالت كيم: "سرطانات أمراض النساء على وجه التحديد لديها كمية أقل من الحمض النووي الخالي من الخلايا الذي يتم إطلاقه في مجرى الدم، فقط بسبب طريقة انتشاره داخل المريضة، مقارنة بسرطان القولون أو سرطان الثدي الذي ينتشر عبر مجرى الدم على سبيل المثال".

وتضيف: "على الرغم من أن التكنولوجيا لم تصل بعد إلى حد استخدامها كأداة لفحص السرطان، إلا أنني أعتقد أنها شيء مهم ويجب تطويرها". "لأن الهدف يجب أن يكون اكتشاف السرطانات في وقت مبكر، عندما تكون قابلة للعلاج."