مخاطر التشخيص المبكر وفوائده

معايير الزهايمر الجديدة： التقدم والتحديات

مع توقع صدور قرار الموافقة على علاج آخر باهظ الثمن لمرض الزهايمر قريبًا، نشرت جمعية الزهايمر غير الربحية النسخة النهائية من معاييرها التشخيصية الجديدة للمرض. وللمرة الأولى، تدعو المعايير الأطباء الذين يقومون بتشخيص المرض إلى الاعتماد على المؤشرات الحيوية أجزاء من بروتينات بيتا أميلويد وتاو التي يتم التقاطها عن طريق الاختبارات المعملية أو في فحوصات الدماغ بدلاً من اختبارات الذاكرة والتفكير بالقلم والورق.

يقول المؤلفون إن الفكرة وراء هذا التغيير هي اكتشاف الحالة في مراحلها الأولى والأكثر قابلية للعلاج، حتى قبل ظهور الأعراض. ومع ذلك، فإن ذلك يعني أيضًا أنه يمكن تشخيص الأشخاص المصابين بالزهايمر بناءً على اختبار الدم وحده، حتى لو لم يكن لديهم أي صعوبات في الذاكرة.

يجادل المؤلفون بأن علم الأحياء يجب أن يكون أساس التشخيص، بدلاً من الأعراض. علاوة على ذلك، يقولون إن عدم ظهور الأعراض على الشخص لا يعني أنه لن تظهر عليه الأعراض في المستقبل.

فوائد التشخيص المبكر لمرض الزهايمر

ولكن تم انتقاد المعايير من قبل خبراء خارجيين ومجموعات مراقبة صناعة الأدوية الذين يشيرون إلى أن الأشخاص يمكن أن يكون لديهم بروتينات بيتا أميلويد في أدمغتهم ودمائهم دون أن تظهر عليهم أعراض الخرف. ويشيرون أيضًا إلى أنه لا توجد أبحاث تدعم فكرة أن إعطاء الشخص أدوية محقونة باهظة الثمن ومحفوفة بالمخاطر قبل أن تظهر عليه الأعراض سيفيده على المدى الطويل.

في التجارب السريرية، أظهرت الأدوية الجديدة وهي عبارة عن أجسام مضادة تتعرف على أجزاء من بيتا أميلويد وتلتقطها لإزالتها من الدماغ فوائد متواضعة.

ببتيدات بيتا أميلويد هي قطع بروتينية تشكل لويحات لزجة في الدماغ. وتُعتبر مع بروتين آخر، وهو بروتين تاو، الذي يصنع تشابكات ليفية تعيق تواصل الخلايا العصبية، من السمات المميزة لمرض الزهايمر.

ومع ذلك، لا يزال هناك جدل حول دور بيتا أميلويد في المرض، ويؤكد بعض الخبراء أن اللويحات هي نتيجة للحالة وليس سببها.

في دراسة استمرت 18 شهرًا أجريت على أشخاص كانوا في المراحل المبكرة من مرض الزهايمر، أدى الجسم المضاد "دونانيماب" الذي وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2023 إلى إبطاء معدل التدهور المعرفي بنسبة 27% مقارنةً بالعلاج الوهمي.

وفي العام الماضي أيضًا، بدا أن عقار دونانيماب التجريبي قد أبطأ من تطور المرض بنسبة 35% تقريبًا مقارنةً بالعلاج الوهمي. هذا الشهر، أوصت بالإجماع مجموعة من الخبراء الذين يقدمون المشورة لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية بشأن قرارات الموافقة على الأدوية بالموافقة على دواء دونانيماب لعلاج مرض الزهايمر.

تأتي الأدوية مصحوبة ببعض المخاطر. نظرًا لأنها تزيل الأميلويد، يمكن أن تؤدي إلى تراكم السوائل والتورم وحتى النزيف الدقيق في الدماغ، مما قد يؤدي إلى دخول المستشفى.

وقد أُجريت كلتا التجربتين على الأشخاص الذين لديهم أعراض مبكرة لتدهور الذاكرة. لم تجد الدراسات التي اختبرت الأجسام المضادة لدى المرضى الذين لديهم تراكم الأميلويد في أدمغتهم ولكن لم تظهر عليهم أعراض، فائدة للمرضى.

قال الدكتور جورج بيري، عالم الأعصاب ومحرر مجلة داء الزهايمر: "لا يوجد دليل على ذلك".

يقول المنتقدون إن المعايير الجديدة يمكن أن تزيد بشكل كبير من عدد الأشخاص المؤهلين لتناول العقاقير الجديدة ويمكن أن تدر أرباحًا ضخمة لمصنعي الأدوية في هذه العملية.

قال الدكتور أدريان فو بيرمان، مدير برنامج PharmedOut، وهو برنامج في جامعة جورج تاون يتتبع أساليب التسويق الدوائي، "يجب أن تفقد جمعية الزهايمر كل مصداقيتها بإصدارها إرشادات تصف الأشخاص الطبيعيين تمامًا بأنهم مصابون بمرض الزهايمر".

وأضافت: "إذا اتبعت هذه الإرشادات ستدمر حياة عشرات الآلاف من الأشخاص الذين سيتم تضليلهم بأنهم مصابون بالخرف". "الكيانات الوحيدة التي ستستفيد من هذه المهزلة هي شركات الأدوية التي تصنع أدوية الزهايمر وجمعية الزهايمر التي تستغل الخوف."

تقول جمعية الزهايمر إن معاييرها تستند إلى أحدث التطورات في علم الزهايمر. ولأنه لم تتم الموافقة على علاجات الزهايمر للأشخاص الذين لا يعانون من أعراض، فإنها توصي في الوقت الحالي بعدم إجراء اختبار تشخيصي للأشخاص الذين لا يعانون من ضعف الإدراك، وفقًا لمجموعة العمل التي وضعت المعايير.

تضارب المصالح المالية في تطوير المعايير

قالت الدكتورة ماريا سي كارييو، كبيرة مسؤولي العلوم والشؤون الطبية في جمعية الزهايمر وكبيرة مؤلفي المعايير الجديدة: "هدفنا من مشاركتها الآن حتى مع استمرار تطور المجال ومعرفتنا هو تطوير التشخيص والعلاج والوقاية من أجل تحسين الرعاية الفردية وتقليل التأثير المجتمعي لمرض الزهايمر".

تم تطوير المعايير الجديدة الصادرة عن المنظمة الرائدة في مجال الدفاع عن مرضى الزهايمر من قبل مجموعة عمل مكونة من 20 عضوًا، أبلغ العديد منهم عن علاقات مالية مع العديد من الشركات التي تسوق أدوية جديدة لمرض الزهايمر أو التي لديها أدوية جديدة قيد التطوير.

يعمل ثلث أعضاء لجنة الخبراء بشكل مباشر مع شركات الأدوية، بينما أبلغ ثلث آخر عن نوع آخر من المدفوعات من شركات الأدوية أو شركات الاختبار. كان اثنان من أعضاء اللجنة موظفين في جمعية الزهايمر، التي تتلقى أيضًا تمويلًا من شركات الأدوية. لم يعلن سوى عدد قليل من أعضاء فريق العمل عن عدم وجود تضارب مصالح ذي صلة.

"لا ينبغي أن نعتمد على هذه الورقة التي تم تطويرها أساسًا من قبل الصناعة. إنه ليس معيارًا لكيفية تفكيرنا في المبادئ التوجيهية"، قال الدكتور إريك ويديرا، طبيب الشيخوخة في جامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو الذي كتب تعليقًا في مجلة الجمعية الأمريكية لطب الشيخوخة على المعايير الجديدة.

يقول ويديرا إن هذا أسلوب مألوف في صناعة الأدوية: توسيع سوق الدواء عن طريق توسيع نطاق السكان الذين تم تشخيص إصابتهم بالمرض الذي يعالجه أولاً. وقال: "هذا هو الزحف التشخيصي".

ويستشهد بأمثلة مثل حملة التوعية "هل هو انخفاض هرمون التستوستيرون؟" التي أطلقتها مختبرات أبوت، التي صنعت منتجًا بديلًا لهرمون التستوستيرون بالإضافة إلى اختبار أكثر حساسية للهرمون.

وبالمثل، أنشأت شركة Biogen حملة "حان الوقت لنعرف" في عام 2021 لنشر الوعي بضعف الإدراك المعتدل بعد أن فاز عقار أدوهيلم لمرض الزهايمر بموافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية المثيرة للجدل في نفس العام. ومنذ ذلك الحين تم سحب عقار أدوهيلم من السوق.

وتقدر شركة ويديرا أن ما يصل إلى 1 من كل 10 أشخاص في الخمسين من العمر الذين يعملون بشكل طبيعي قد تكون نتيجة اختباراتهم إيجابية للأميلويد بيتا وفقًا للمعايير الجديدة. في الوقت الحالي، هناك حوالي 6 ملايين أمريكي مصابون بالزهايمر، لكن التقديرات تشير إلى أن حوالي 40 مليون شخص قد تكون نتيجة اختبار بيتا أميلويد إيجابية.

قال الدكتور كارل هيروب، أستاذ البيولوجيا العصبية في كلية الطب بجامعة بيتسبرغ: "إن مثل هذه المنشورات هي عنصر ضروري لاستراتيجية تهدف إلى بيع أكبر عدد ممكن من الأجسام المضادة وحيدة النسيلة".

الدفاع عن المعايير الجديدة وضرورتها

قاد الدكتور كليفورد جاك، الذي يدرس تصوير الدماغ في Mayo Clinic، عملية تطوير المبادئ التوجيهية الجديدة ويقول إنه فخور بما أنجزته اللجنة.

"لقد كتبت شخصيًا حوالي 99% من النص في الوثيقة النهائية. وليس لدي أي تضارب في المصالح على الإطلاق".

يقول المؤلفون إن التغيير في المبادئ التوجيهية كان الدافع وراء هذا التغيير في المبادئ التوجيهية هو توافر أول أدوية لإبطاء تقدم المرض بالإضافة إلى اختبارات الدم الجديدة لبروتينات الأميلويد وبروتينات تاو. هذه الاختبارات متاحة للأطباء والمرضى من خلال المختبرات المتخصصة التي تصنعها، ولكن لم تتم الموافقة عليها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، التي تتطلب إثباتًا صارمًا بأن الاختبار لا يعطي الكثير من النتائج السلبية أو الإيجابية الخاطئة قبل أن تعطي الضوء الأخضر للاستخدام على نطاق واسع.

في تعليق على المعايير الجديدة، التي نُشرت يوم الجمعة في مجلة Nature Medicine، قال أعضاء مجموعة العمل إنها تتألف من أعضاء من الصناعة والطب السريري والأوساط الأكاديمية بالإضافة إلى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية والمعهد الوطني الفيدرالي للشيخوخة، لدمج مجموعة متنوعة من وجهات النظر.

وقال جاك: "نريد أن تعكس هذه المعايير أفضل المعارف العلمية الحالية المتاحة، وبعض هذه المعارف موجودة في الصناعة، وهم الذين يجرون هذه التجارب بالفعل".

وأضاف: "يمكنني القول بصراحة إنني لم أرَ أي محاولة في أي وقت من الأوقات من قبل أحد أعضاء اللجنة لإدخال أي نوع من المصالح التجارية في هذه الإرشادات".

أشارت المسودة الأولى للمعايير، التي تم تقديمها لأول مرة في المؤتمر الدولي لجمعية الزهايمر في عام 2023، إلى أنه تم تطويرها بالتعاون بين جمعية الزهايمر والمعهد الوطني للشيخوخة.

لكن المعايير الجديدة قوبلت بانتقادات، وأزال المعهد اسمه من العنوان بعد أن طُلب منه ذلك من قبل الإدارة داخل المعاهد الوطنية للصحة الأوسع نطاقًا. ووفقًا لرسالة بريد إلكتروني من المعهد الوطني للشيخوخة، فقد انتهك التعاون سياسة المعاهد الوطنية للصحة بعدم تأييد الكيانات أو المنتجات أو الخدمات الخاصة.

وقالت الوكالة في بيان: "يواصل المعهد الوطني للصحة الوطنية العمل في مجموعة العمل ويتطلع إلى مواصلة جهوده التعاونية مع جمعية الزهايمر وغيرها من منظمات مجموعة العمل المعنية".

منذ إصدار مسودة المعايير، أوضحت جمعية الزهايمر أن هذه المعايير لا تهدف إلى أن تكون بمثابة إرشادات تشخيصية مفصلة للأطباء. بدلاً من ذلك، تهدف المعايير إلى أن تكون "جسرًا" بين البحث وعيادة الطبيب.

إرشادات جديدة قيد الإعداد

قالت الجمعية إنها تخطط لعقد مجموعة عمل جديدة، تضم أعضاء مختلفين، لوضع مبادئ توجيهية "أساسية" لتشخيص مرض الزهايمر للأطباء. ليس من الواضح إلى أي مدى ستستند هذه الإرشادات إلى معايير التشخيص.

قال جاك: "يجب أن تكون ملموسة للغاية، ومن المحتمل أن تتضمن توصيات تصف منتجات تجارية محددة".

قال المتحدث باسم جمعية الزهايمر إن جمعية الزهايمر ملتزمة بتطوير إرشادات ممارسة سريرية جديرة بالثقة "وأنواع أخرى من الإرشادات القائمة على الأدلة التي تُنير عملية اتخاذ القرارات السريرية على مستوى الأفراد والنظام الصحي والسكان".

وقال فرانز في بيان: "إن المعيار الأساسي للمبادئ التوجيهية الجديرة بالثقة، كما حددته الأكاديمية الوطنية للطب، يتضمن التعاون بين هيئة منظمة ولجان من الخبراء السريريين والخبراء المتخصصين الذين يتعارضون بالحد الأدنى من الناحية الفكرية والمالية".

وأضاف: "تحقيقًا لهذه الغاية، وضعت الجمعية مؤخرًا قواعد لجمع تضارب المصالح الإفصاحات من المرشحين للجان المبادئ التوجيهية، ومعايير لتقييم هذه النماذج واختيار أعضاء اللجنة، وعملية إدارة التضارب الحالي والجديد أثناء وبعد وضع المبادئ التوجيهية".

وقال فرانز إن الجمعية تأمل أن تكون الإرشادات السريرية الجديدة جاهزة للنشر بحلول عام 2025.

في هذه الأثناء، يقول ويديرا وآخرون إن قرار تناول أحد الأدوية الجديدة المزيلة للأميلويد هو قرار شخصي للغاية ويجب اتخاذه بالتعاون الوثيق مع الطبيب.

وقال ويديرا: "هناك على الأرجح جدل حول هذه الإرشادات أكثر من الجدل الدائر حول الأدوية نفسها".

يقول فيديرا إنه يأمل أن تأخذ جمعية الزهايمر في الاعتبار المخاطر التي تنطوي عليها الجولة القادمة من الإرشادات.

وقال: "إذا كنت ستقوم بتوسيع تعريف ماهية المرض، فيجب أن تقول أيضًا ما هي مخاطر وأضرار القيام بذلك".