تأخر الرعاية السابقة للولادة يهدد صحة الأمهات

تهرع بعض النساء إلى طبيبهن بعد أيام فقط من حصولهن على اختبار حمل إيجابي، لكن الدكتورة ل. جوي بيكر قالت إنها غالبًا ما ترى المريضات للمرة الأولى قبل أسابيع أو حتى أيام فقط من الولادة.

قالت بيكر، وهي طبيبة أمراض النساء والتوليد في لاجرانج، جورجيا: "قد تبدأ المرأة في رعاية ما قبل الولادة في الثلث الثاني أو الثالث من الحمل، وذلك مرة واحدة على الأقل أسبوعيًا".

قالت بيكر: "أنا أستقبل المرضى حتى الولادة، وأحيانًا هناك مرضى لم نراهم على الإطلاق، وهم في الثلث الثالث من الحمل، أو حتى في الأسبوع الـ 39 من الحمل". "لقد قمتُ بزيارات أولية قبل الولادة في الأسبوع 39 من الحمل، ثم تلد المريضة بعد أسبوع."

يبدو أن البدء بالرعاية السابقة للولادة بعد الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل هو اتجاه متزايد وخطير في الولايات المتحدة، وفقًا لتقرير جديد.

يقول التقرير، الذي صدر يوم الاثنين عن منظمة صحة الرضع والأمهات غير الربحية March of Dimes، أن حوالي 75% فقط من الأطفال في العام الماضي ولدوا لأمهات بدأن الرعاية قبل الولادة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

قال الدكتور مايكل وارن، كبير المسؤولين الطبيين والصحيين في مارس أوف دايمز: "لطالما عرفنا أن بدء الرعاية قبل الولادة في وقت مبكر أمر مهم". وأضاف أن الأمر الآن في الولايات المتحدة الأمريكية يسير في "الاتجاه الخاطئ".

وقال: "بالنسبة لربع النساء في هذا البلد، لا تتم الزيارة الأولى في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل"، وهو جزء من تراجع مستمر منذ أربع سنوات.

قال وارن إن بدء الرعاية السابقة للولادة في وقت مبكر أمر حيوي لأنه "يمنحنا أطول نافذة ممكنة لنكون قادرين على فهم كيف يمكننا دعم صحة الأم الحامل على أفضل وجه، سواء كان ذلك بمعالجة الأمراض المزمنة التي قد تكون لديها والتأكد من إدارتها بشكل مناسب أو تحديد عوامل الخطر".

حدد وارن العديد من العوائق المنهجية التي تمنع النساء من بدء الرعاية السابقة للولادة أو الحفاظ عليها. تعد المناطق التي يكون فيها الوصول إلى رعاية الأمومة محدودًا أو منعدمًا، والمعروفة باسم صحارى رعاية الأمومة، إحدى القوى الدافعة الرئيسية.

فأكثر من ثلث المقاطعات في الولايات المتحدة لا يوجد فيها طبيب نساء وولادة أو طبيب أسرة أو ممرضة قابلة معتمدة. كما لا يوجد في هذه المقاطعات أيضًا مرافق أو مراكز للولادة في المستشفيات، بحسب وارن.

وقال: "تضم هذه المقاطعات أكثر من مليوني امرأة في سن الإنجاب وحوالي 150,000 حالة ولادة كل عام في الولايات المتحدة". "إذا كنتِ تعيشين في إحدى تلك المقاطعات، فسيتعين عليكِ القيادة لمسافة أبعد للحصول على رعاية ما قبل الولادة، وعندما يأتي طفلكِ، سيكون عليكِ الذهاب لمسافة أطول لتتمكني من العثور على مكان يمكنه الولادة بالفعل."

خطر كبير على الأم والطفل

لم تكن النتائج الأخيرة مفاجأة لـ"بيكر".

تقول: "في كثير من الأحيان، عندما أرى المرضى الذين هم في الثلث الثاني والثالث من الحمل، أسأل دائمًا: 'ما الذي منعك من الدخول؟ ماذا كان العائق أمامك؟" غالبًا ما يخبرونني: "واجهت مشكلة في الحصول على برنامج Medicaid،" أو "كنت أتنقل كثيرًا" أو "كنت أعاني من انعدام الأمن السكني أو انعدام الأمن الغذائي".

وأضافت: "هناك مجموعة متنوعة من الأسباب التي قد تجعل الناس يأتون متأخرين في الحصول على الرعاية". "ولكن عندما يكون لديهم حالات مزمنة أو حتى حالات بدأت في الحمل مثل تسمم الحمل أو سكري الحمل كلما عرفنا ذلك مبكرًا، كلما كان بإمكاننا علاجها بشكل أفضل."

ولهذا السبب فإن الرعاية غير الكافية أو المتأخرة قبل الولادة يمكن أن تعرض النساء لخطر المضاعفات أو حتى الوفاة، وتلعب دوراً كبيراً في الوضع الحالي لصحة الأمهات في الولايات المتحدة، كما قالت بيكر.

وقالت: "كطبيبة تمارس عملها في بلدة صغيرة، أفهم بالتأكيد أن هناك عوائق في كثير من الأحيان أمام رعاية النساء الحوامل." "كما أن هناك أيضًا عوائق أمام رعاية النساء قبل الحمل، وأعتقد أن هذه العوائق قد تكون مشكلة أكبر."

وقالت إن معالجة هذه العوائق التي تحول دون حصول المرأة على الرعاية تظل أمرًا حيويًا لتحسين صحة الأمهات، مضيفةً أن الرعاية يجب أن تبدأ قبل الحمل بوقت طويل.

وقالت: "هذا هو المجال الوحيد الذي يمكننا أن نضع فيه خطة حقيقية لمنع الاعتلال والوفيات الحادة". "أعتقد أن هذا مجال نحتاج إلى تحويل المزيد من الموارد إليه."

على سبيل المثال، قالت بيكر إنها عالجت امرأة جاءت إلى مكتبها في أول زيارة لها قبل الولادة في الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل، وكانت المريضة تعاني من ارتفاع مستويات السكر في الدم.

قالت بيكر: "كنا نجري لها فحوصات مخبرية أولية فقط في الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل، وكان مستوى الجلوكوز في دمها يصل إلى 300 تقريبًا"، وهو ما كان مصدر قلق كبير على صحة الأم والطفل على حد سواء. عادةً ما يكون مستوى الجلوكوز في الدم 200 ملغم/ديسيلتر أو أكثر مؤشراً على الإصابة بمرض السكري.

قالت بيكر: "لقد احتجنا بشكل أساسي إلى تحفيز مخاضها على الفور لأن نسبة السكر في دمها كانت غير منضبطة للغاية، وهو ما كان عامل خطر مستقل لولادة جنين ميت وخطر كبير على صحتها أيضًا".

وأضافت بيكر: "لو كنا قد كشفنا عليها مبكرًا وشخصنا إصابتها بالسكري قبل الحمل، لكان بإمكاننا علاجها ومساعدتها في السيطرة على السكريات وتقليل الخطر على الأم والطفل بشكل كبير". "كان من الممكن أن تكون الرعاية المستمرة وعالية الجودة أفضل بكثير بالنسبة لها بدلاً من الذهاب إلى العيادة في يوم ما ثم يُطلب منها الذهاب إلى المستشفى للولادة في اليوم التالي."

'لا شيء... فاجأنا'

يمكن أن يؤدي عدم كفاية الرعاية قبل الولادة في كثير من الأحيان إلى مضاعفات الحمل أو الولادة لكل من الأم والطفل، بما في ذلك الولادة المبكرة.

يمنح تقرير مارس أوف دايمز الجديد الولايات المتحدة الأمريكية درجة D+ لامتلاكها معدل ولادة قبل الأوان بنسبة 10.4% للعام الثالث على التوالي.

قالت ديفيا سوراياكومار، نائبة رئيس البرامج والتأثير في منظمة "كل أم لها أهمية" غير الربحية المعنية بصحة الأم، والتي لم تشارك في التقرير: "للأسف، يجب أن أقول في الواقع إنه لم يكن هناك ما يفاجئنا" في التقرير الجديد.

قالت سوراياكومار: "الشيء الوحيد الذي أقدره حقًا في تقرير هذا العام هو تشعب التأثير على الولادة المبكرة حسب نوع التأمين، لأن هذا شيء رأيناه منذ فترة طويلة".

كما أعربت عن سعادتها لأن تقرير هذا العام "أوضح بوضوح شديد كيف تتأثر الحوامل اللاتي يحصلن على برنامج Medicaid بشكل غير متناسب بأزمة الرعاية الصحية للأمهات في هذا البلد."

وقد تؤخر العديد من النساء الرعاية لأنهن غير متأكدات مما إذا كانت الرعاية ستتم تغطيتها كليًا أو جزئيًا من تأمين Medicaid أو مقدمي التأمين الآخرين.

وتابعت: "يجب أن نبدأ بتعويض الرعاية قبل الولادة ورعاية ما بعد الولادة من خلال برنامج Medicaid عن التكلفة الفعلية للقيام بهذا العمل. فمن الناحية التاريخية، كان هذا العمل لا يتم تعويضه بشكل مزمن". "ويخلق ذلك حافزًا للأنظمة ومن يقدمون الرعاية كي لا يأخذوا برنامج Medicaid، ومن ثم تستمر تلك الفئات السكانية في مواجهة وطأة التباينات في النظام."

يمكن ملاحظة هذه الفجوة في الرعاية الكافية في معدلات الولادة المبكرة، وفقًا لتقرير مارس أوف دايمز الجديد، والذي يقول إنه بين عامي 2022 و 2024، بلغ معدل الولادة المبكرة بين الأمهات اللاتي لديهن تأمين خاص 9.6%. بينما بلغ المعدل بين الأمهات اللاتي يستخدمن برنامج Medicaid 11.7%.

قال وارن إن برنامج Medicaid يغطي أكثر من 40% من الولادات في الولايات المتحدة.

العوائق التي تحول دون الحصول على الرعاية

بالنسبة للكثير من النساء، خاصة أولئك اللاتي يعشن في صحارى رعاية الأمومة، يمكن أن يكون الوصول إلى مقدم الرعاية عائقًا كبيرًا.

من بين الجهود الأخرى التي تبذلها منظمة "كل أم لها أهمية" غير الربحية تدعم مجموعة من القابلات في نيو مكسيكو اللاتي يقدمن خدماتهن للمرضى من السكان الأصليين. وبسبب الافتقار إلى البنية التحتية في تلك المنطقة، فإن نصف قطر المجموعة للرعاية يصل إلى أربع ساعات بالسيارة. قالت سوراياكومار، إن بعض المرضى الذين هم في مرحلة المخاض أو يحتاجون إلى رعاية ما قبل الولادة يستقلون سياراتهم ويقودون سياراتهم لمدة أربع ساعات من أجل هذه المواعيد.

قد يكون من الصعب أيضًا على المريضات أن يعاينهن أحد مقدمي الرعاية. وقالت: "نحن نعلم أن هناك كل أنواع التأخير بسبب نقص القوى العاملة وتقلصها". على سبيل المثال، يتوقع تقرير نشرته العام الماضي جمعية كليات الطب الأمريكية أن تواجه البلاد نقصًا في عدد الأطباء يصل إلى 86,000 طبيب بحلول عام 2036.

وأضاف سوراياكومار أن قرار المحكمة العليا الأمريكية في دوبس في عام 2022، الذي ألغى الحق في الإجهاض، يبدو أنه يؤثر أيضًا على قدرات المرضى على رؤية مقدم الخدمة. على سبيل المثال، قام بعض مقدمي الخدمات في الولايات التي لديها قوانين إجهاض أكثر تقييدًا برفض المرضى في الأشهر الثلاثة الأولى "لأن هناك خوفًا من أنه إذا أجهضت المريضة سيتم تصنيفها أو التحقيق معها على أنها إجهاض".

قد يكون هناك عائق آخر أمام الرعاية يتمثل في مدى شعور المريضات بالأمان في طلب الرعاية، خاصة بين المهاجرات أو العائلات ذات الوضع المختلط أو العائلات التي لا تحمل وثائق. قالت سوراياكومار: "خلال أوقات قمع المهاجرين، عندها تؤخر العائلات الرعاية قبل الولادة"، مشيرة إلى أنها دورة.

وقالت: "في عام 2018، خلال حقبة الانفصال الأسري وخاصةً الآن، تختبئ العائلات، وهذا يعني تأخر الحصول على الرعاية قبل الولادة". "لذا فإن ما نراه، خاصة على مدى السنوات القليلة الماضية، هو أن هذه العوامل الثلاثة الوصول إلى مقدم الرعاية، والاطمئنان على مقدم الرعاية، والشعور بالأمان والسعي للحصول على الرعاية كلها تنهار بشكل منهجي في نفس الوقت."

وأضافت سوراياكومار أن هياكل الحوافز والإبلاغ لـ المراكز الصحية المؤهلة فيدراليًا، التي تقدم الرعاية للمجتمعات المحرومة من الخدمات، يمكن أن تلعب أيضًا دورًا في تأخر الرعاية.

هذه التدابير مصممة لتشجيع الرعاية المبكرة قبل الولادة، ولكن النتيجة غير المقصودة هي أن بعض العيادات قد تكون أقل قدرة أو أقل احتمالاً لقبول المرضى الذين يصلون في وقت متأخر من الحمل. ونتيجة لذلك، يمكن أن يتم رفض النساء اللاتي يسعين للحصول على الرعاية في الثلث الثالث من الحمل، كما قالت سوراياكومار.

'هذا غير مقبول... في عام 2025'

قال وارن: "إن الحصول على رعاية صحية متاحة قبل الحمل أمر بالغ الأهمية". "فهو يسمح للناس بتلقي الزيارات الوقائية الروتينية وفحص الحالات المرضية وتحديد الأمراض المزمنة وعلاجها."

وقال إن النساء اللاتي يعانين من أمراض مزمنة بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم والسكري والسمنة "أكثر عرضة لخطر ولادة طفل قبل الأوان". ويظل ذلك قوة دافعة رئيسية لسبب تركز أعلى معدلات الولادة المبكرة في الجنوب الشرقي.

"الجنوب الشرقي هو أحد المناطق التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بالأمراض المزمنة، على سبيل المثال. لذلك ليس من المستغرب أن تكون معدلات الولادة قبل الأوان على ما هي عليه"، قال وارن، مضيفًا أن هذا يتفاقم بسبب تركز صحارى رعاية الأمومة في مقاطعات الجنوب الشرقي.

لكن بعض الولايات نجحت في تحسين معدلات الولادة المبكرة.

وأشار وارن إلى ولاية تينيسي، حيث كانت هناك نسبة عالية من النساء المدخنات قبل الحمل وأثناءه. التدخين عامل خطر للولادة المبكرة.

قال: "لقد عملوا حقًا على تسهيل الأمر على النساء للإقلاع عن التدخين ويقومون بمزيج من البرامج التعليمية والحوافز، ويعملون على التأكد من سهولة إقلاعهن عن التدخين ودعمهن في تلك الرحلة على طول رحلة الإقلاع عن التدخين".

وقد ربطت الأبحاث بين برنامج الإقلاع عن التدخين في الولاية للحوامل ونتائج أفضل للحمل، بما في ذلك انخفاض خطر إنجاب طفل رضيع بوزن منخفض عند الولادة بشكل كبير.

في الغرب الأوسط، أدركت ولاية إلينوي أن النساء الحوامل قد يواجهن في كثير من الأحيان تحديات مثل الفقر أو السكن وانعدام الأمن الغذائي، مما قد يؤثر على حصولهن على الرعاية.

قال وارن: "لقد أنشأوا برامج إدارة الحالات حيث لديهم بالفعل أشخاص يعملون مع النساء أثناء الحمل، وخاصة النساء المعرضات لخطر كبير من نتائج الحمل الأسوأ".

لكن لمعالجة أزمة صحة الأمهات بشكل عام، قال وارن إنه يجب أن يكون هناك جهد وطني لضمان حصول النساء على تغطية تأمينية طوال حياتهن ويجب على الدولة "الحفاظ على بنية تحتية قوية حقًا للصحة العامة".

وحذّر من أنه في حالة استمرار الاتجاه إلى عدم كفاية الرعاية قبل الولادة، فلن يكون هناك المزيد من الأمهات للاحتفال بأول أعياد ميلاد أطفالهن.

وأضاف: "نفقد في كل عام في هذا البلد أكثر من 20,000 طفل في السنة الأولى من العمر. ونفقد أكثر من 600 أم، إما أثناء الحمل أو الولادة، أو خلال السنة الأولى بعد الولادة". "هذا أمر غير مقبول في الولايات المتحدة في عام 2025، وما لم نغير مسارنا، فإن هذه الأرقام لن تتحسن. بل ستزداد سوءًا."