شركات التأمين الصحي تقيّد تغطية الأطراف الصناعية، مشككة في ضرورتها الطبية

عندما كان مايكل آدامز يبحث عن خيارات التأمين الصحي في عام 2023، كان لديه مطلب واحد محدد للغاية: تغطية الأطراف الاصطناعية.

فقد آدامز، البالغ من العمر 51 عاماً، ساقه اليمنى بسبب السرطان منذ 40 عاماً، وقد تآكلت ساقه أكثر مما يمكنه عده. وقد اختار خطة ذهبية في سوق التأمين الصحي في كولورادو تغطي الأطراف الاصطناعية، بما في ذلك الركبتين اللتين يتحكم فيهما المعالج الدقيق مثل تلك التي استخدمها لسنوات عديدة. تضيف هذه الوظيفة ثباتاً وتساعد على منع السقوط.

ولكن عندما احتاجت ساقه إلى استبدالها في يناير الماضي بعد حوالي خمس سنوات من الاستخدام اليومي، لم تسمح خطته الصحية الجديدة في السوق باستبدالها. قالت شركة التأمين إن الساق التي تبلغ تكلفتها حوالي 50,000 دولار أمريكي مع الركبة التي يتم التحكم فيها إلكترونيًا لم تكن ضرورية من الناحية الطبية، على الرغم من أن قانون كولورادو يترك هذا القرار لطبيب المريض، وقد وصف له نسخة من تلك الساق لسنوات عديدة، بدءًا من الوقت الذي كان لديه تغطية برعاية صاحب العمل.

يقول آدامز، الذي يعيش في لافاييت بولاية كولورادو مع زوجته وطفليه: "إن الركبة الاصطناعية الإلكترونية غيرت مجرى الحياة". فبدونها، "سيكون الأمر أشبه بالعودة إلى امتلاك ساق خشبية كما كنت أفعل عندما كنت طفلاً." يستجيب المعالج الدقيق في الركبة للأسطح والميول المختلفة، ويتصلب إذا اكتشف حركة تشير إلى أن مستخدمه يسقط.

Loading image...

عادةً لا يواجه الأشخاص الذين يحتاجون إلى جراحة لاستبدال مفصلهم عوائق تغطية مماثلة. في عام 2021، تم إجراء 1.5 مليون عملية استبدال مفصل الركبة أو مفصل الورك في مستشفيات الولايات المتحدة والمرافق الإسعافية المملوكة للمستشفيات، وفقًا للوكالة الفيدرالية لأبحاث الرعاية الصحية والجودة أو AHRQ. بلغ متوسط السعر لاستبدال مفصل الورك أو الركبة بالكامل دون مضاعفات في أفضل مستشفيات جراحة العظام ما يزيد قليلاً عن 68,000 دولار في عام 2020، وفقًا لأحد التحليلات، على الرغم من أن الخطط الصحية غالبًا ما تتفاوض على أسعار أقل.

بالنسبة للأشخاص في مجتمع مبتوري الأطراف، فإن التفاوت في التغطية يرقى إلى مستوى التمييز.

قال جيفري كاين، طبيب الأسرة والرئيس السابق لمجلس إدارة تحالف مبتوري الأطراف، وهي مجموعة مناصرة: "يغطي التأمين استبدال الركبة إذا كانت مغطاة بالجلد، ولكن إذا كانت مغطاة بالبلاستيك، فلن يغطيها". يرتدي كاين ساقين اصطناعيتين، بعد أن فقد ساقه بعد حادث طائرة منذ ما يقرب من 30 عاماً.

قالت مجموعة AHIP، وهي مجموعة تجارية للخطط الصحية، إن الخطط الصحية توفر التغطية بشكل عام عندما يتم تحديد أن الطرف الاصطناعي ضروري من الناحية الطبية، مثل استبدال جزء من الجسم أو وظيفة للمشي والنشاط اليومي. لكن من الناحية العملية، تتفاوت تغطية الأطراف الاصطناعية من قبل الخطط الصحية الخاصة تفاوتًا كبيرًا، كما قالت آشلي وايت، كبيرة مسؤولي الاستراتيجية والبرامج في تحالف مبتوري الأطراف. على الرغم من أن تغطية الأطراف الاصطناعية الأساسية قد تكون مشمولة في الخطة، "غالبًا ما تضع شركات التأمين حدودًا قصوى على الأجهزة وقيودًا على أنواع الأجهزة المعتمدة"، كما قالت وايت.

يعيش ما يقدر بنحو 2.3 مليون شخص مصابين بفقدان الأطراف في الولايات المتحدة، وفقًا لتحليل أجرته شركة Avalere، وهي شركة استشارات للرعاية الصحية. ومن المتوقع أن يتضاعف هذا العدد إلى الضعف في السنوات القادمة مع تقدم الناس في العمر وتزايد عدد الأشخاص الذين يفقدون أطرافهم بسبب مرض السكري والصدمات والمشاكل الطبية الأخرى.

أقل من نصف الأشخاص الذين فقدوا أطرافهم وُصفت لهم أطراف اصطناعية، وفقًا لـ تقرير صادر عن AHRQ. قد ترفض خطط التأمين تغطية الأطراف الاصطناعية بدعوى أنها ليست ضرورية من الناحية الطبية أو أنها أجهزة تجريبية، على الرغم من أن الركبتين اللتين يتم التحكم فيهما بواسطة المعالجات الدقيقة مثل ركبة آدمز كانتا مستخدمتين منذ عقود.

كان لكاين دور فعال في تمرير قانون كولورادو لعام 2000 الذي يتطلب من شركات التأمين تغطية الأذرع والأرجل الاصطناعية على قدم المساواة مع برنامج ميديكير الذي يتطلب تغطية مع دفع 20% تأمين مشترك. منذ أن تم سن هذا الإجراء، أقرت حوالي نصف الولايات قوانين "عدالة التأمين" التي تتطلب تغطية الأطراف الاصطناعية على قدم المساواة مع الخدمات الطبية الأخرى المغطاة في خطة أو قوانين تتطلب تغطية الأطراف الاصطناعية التي تمكن الأشخاص من ممارسة الرياضة. لكن هذه القوانين تنطبق فقط على الخطط التي تنظمها الدولة. أكثر من نصف الأشخاص الذين لديهم تغطية خاصة هم في خطط لا يحكمها قانون الولاية.

تعكس تغطية برنامج Medicare للأطراف الاصطناعية بنسبة 80% تغطية برنامج الرعاية الطبية للخدمات الأخرى. ومع ذلك، وجد تقرير صادر في أكتوبر من قبل مكتب المساءلة الحكومية أن 30% فقط من المستفيدين الذين فقدوا أحد أطرافهم في عام 2016 حصلوا على طرف صناعي في السنوات الثلاث التالية.

التكلفة عامل مهم بالنسبة للعديد من الأشخاص.

قال وايت: "بغض النظر عن التغطية، يتعين على معظم الناس دفع شيء ما على هذا الجهاز". ونتيجة لذلك، "سيخضع العديد من الأشخاص لخطة دفع ثمن الجهاز"، كما قالت. وقد يحصل البعض على قروض.

وقد اقترح مكتب الحماية المالية الفيدرالي للمستهلكين قاعدة من شأنها منع المقرضين من إعادة حيازة الأجهزة الطبية مثل الكراسي المتحركة والأطراف الصناعية إذا لم يتمكن الأشخاص من سداد قروضهم.

وقال وايت، الذي سمعت منظمته عن العديد من الحالات التي قام فيها المقرضون باستعادة الكراسي المتحركة أو الأطراف الصناعية: "إنها أطراف بديلة". إن إعادة الحيازة هي "عقاب للفرد بالمعنى الحرفي للكلمة".

كان آدمز مدينًا في النهاية بدفع تأمين مشترك بقيمة 4000 دولار تقريبًا لساقه الجديدة، وهو ما يعكس حصته من السعر الذي تفاوضت عليه شركة التأمين للجزء الخاص بالركبة والقدم من الساق، لكنه لم يشمل الجزء المكلف الذي يلائم جذعه، والذي لم يكن بحاجة إلى استبدال. قال آدامز إن شركة التأمين وافقت على الساق الاصطناعية عند الاستئناف، مدعيةً أنها ارتكبت خطأً إدارياً.

قال آدامز، الذي يعمل مستشاراً قيادياً يعمل لحسابه الخاص: "نحن محظوظون لأننا قادرون على تحمل تكاليف هذه النسبة البالغة 20%".

لا تتمتع ليا كابلان بهذه المرونة المالية. فقد وُلدت بدون يد يسرى، ولم يكن لديها طرف صناعي حتى قبل بضع سنوات.

تقول كابلان البالغة من العمر 32 عاماً عن قرارها بعدم استخدام الطرف الاصطناعي: "لم أكن أريد أن يحدق بي أحد"، قبل بضع سنوات، حصلت عاشقة ركوب الدراجات على يد اصطناعية مصممة خصيصاً لاستخدامها مع دراجتها. كان هذا الجهاز مغطى بموجب الخطة الصحية التي تعمل بها من خلال وظيفتها الحكومية في مقاطعة سبوكان بواشنطن، حيث تساعد الأشخاص ذوي الإعاقة في النمو على الانتقال من المدرسة إلى العمل.

ولكن عندما حاولت الحصول على موافقة للحصول على يد اصطناعية لاستخدامها في الأنشطة اليومية، رفضت خطتها الصحية. كانت اليد الكهروضوئية التي طلبتها تستجيب للنبضات الكهربائية في ذراعها والتي من شأنها تحريك اليد لأداء بعض الإجراءات. وبدون تغطية تأمينية، ستكلفها اليد ما يزيد قليلاً عن 46,000 دولار أمريكي، وهو ما قالت إنها لا تستطيع تحمل تكلفته.

وبالتعاون مع طبيبها، استأنفت كابلان القرار لدى شركة التأمين الخاصة بها ورُفض طلبها ثلاث مرات. قالت كابلان إنها لا تزال غير متأكدة من الأساس المنطقي بالضبط، باستثناء أن شركة التأمين شككت في الضرورة الطبية لليد الاصطناعية. الخطوة التالية هي تقديم استئناف لدى منظمة مراجعة مستقلة معتمدة من مكتب مفوض التأمين بالولاية.

قالت كابلان إن اليد التعويضية ليست جهازاً فاخراً. وقد طلبت عيادة الأطراف اليد الاصطناعية وصنعت التجويف المخصص الذي سيتناسب مع نهاية ذراعها. ولكن حتى يتم تسوية التغطية التأمينية، لا يمكنها استخدامها.

وفي هذه المرحلة تشعر بالهزيمة. قالت كابلان: "لقد انتظرت هذا الأمر طويلاً".