سياسة جديدة لزراعة الكبد في الولايات المتحدة تثير مخاوف بشأن التكلفة والعدالة، وفقًا لدراسة جديدة

كان الهدف من التغييرات في السياسة التي تحكم كيفية تخصيص عمليات زراعة الكبد في الولايات المتحدة هو زيادة عدد عمليات الزرع وجعل العملية أكثر إنصافًا، ولكن دراسة جديدة تثير المخاوف من أنها تضع بعض المجتمعات المحرومة في وضع غير مواتٍ أكثر.

غيرت سياسة تخصيص الكبد الجديدة المعايير الجغرافية التي توجه المرضى الذين يتلقون الأعضاء المتبرع بها. فبدلاً من العمل ضمن مناطق خدمة إقليمية محددة، تعطي السياسة الجديدة الأولوية للمرضى المرشحين لتلقي الكبد الذين تم إدراجهم في مستشفيات زراعة الأعضاء التي تقع ضمن دائرة نصف قطرها 500 ميل بحري من المستشفى المتبرع. وقد تم تطبيقها في فبراير 2020 من قبل الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء، المتعاقدة مع شبكة شراء الأعضاء وزراعة الأعضاء التابعة للحكومة الفيدرالية.

في دراسة نُشرت يوم الأربعاء في المجلة الطبية JAMA Surgery، قام الباحثون بتقييم النتائج خلال العام الأول في ظل السياسة الجديدة لـ 22 مركزاً لزراعة الأعضاء تمثل حوالي ربع الحجم الوطني. ووجدوا أن تكاليف زراعة الكبد كانت أعلى بحوالي 11% مما كانت عليه في العام السابق، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى التكاليف المرتبطة بزيادة السفر الجوي لنقل أكباد المتبرعين.

بالنسبة لهذه العينة من مراكز زراعة الأعضاء - التي لم يتم تحديدها في الدراسة - انخفض العدد الإجمالي لعمليات زراعة الكبد بنسبة 6%، ويشير التغير في عمليات الزراعة بالنسبة للمتبرعين إلى ارتفاع معدلات الاستبعاد، وفقاً للدراسة.

كتب مؤلفو الدراسة: "تواجه مراكز زراعة الأعضاء في الولايات ذات الدخل المنخفض، وتلك التي تخدم السكان الذين لديهم عدد أكبر من الأقليات العرقية والإثنية، والمراكز في الولايات ذات الأنظمة الصحية ذات الأداء الضعيف تكاليف أكبر، على الرغم من انخفاض عدد المرضى الذين خضعوا لعمليات الزرع منذ تطبيق السياسة".

لطالما كانت الفوارق الجغرافية تحدياً يواجه نظام زراعة الأعضاء منذ فترة طويلة، والمشكلة متأصلة بشكل خاص في عمليات زراعة الكبد لأنها لا يمكن أن تبقى قابلة للحياة بين المتبرع والزرع مثل العديد من الأعضاء الأخرى، مثل القلب والرئتين.

وتواجه المناطق الريفية مساوئ واسعة النطاق عندما يتعلق الأمر بزراعة الأعضاء، لكن الدراسة تشير إلى أن سياسة تخصيص الكبد الجديدة قد تخلق أعباءً أكثر تفاوتاً. فقد وجد الباحثون أن المراكز الريفية شهدت انخفاضاً أكبر بكثير في عدد عمليات زراعة الكبد، وزيادات في الأكباد المستوردة وزيادات أكبر في تكاليف المستشفيات والطيران.

بالنسبة لجامعة أركنساس للعلوم الطبية، قد يعني نصف قطر الـ 500 ميل بحري الجديد أن يسافر الموظفون إلى شيكاغو أو هيوستن أو ناشفيل للحصول على كبد متبرع لإحضاره إلى مريض زراعة الكبد في ليتل روك.

قال الدكتور لايل بوردين، مدير برنامج زراعة الأعضاء الصلبة في المركز الطبي: "هذا مكلف، ولكن إذا كان هذا أفضل شيء للحصول على أشخاص لزراعة الأعضاء - سيخبرنا الوقت بذلك - فنحن نريد فقط أن نفعل ما هو صحيح لتكريم تلك الهبات التي يقدمها المتبرعون".

استعد المركز للتغيير في سياسة زراعة الكبد من خلال إضافة موظفين للمساعدة في العبء اللوجستي المتزايد ومن خلال تطوير برنامج يحافظ على العضو لفترة أطول أثناء الانتقال بين المتبرع ومتلقي الزرع.

"الشيء الوحيد الذي لم نتمكن بعد ذلك من القيام به - ولم يتمكن أي مركز زراعة كبد من القيام به - هو تغيير معدلات السداد من قبل دافعي المستشفيات لهذه التكلفة المتزايدة. لا يزال هذا الأمر عالقًا في أواخر التسعينيات على الأرجح". "والضغوط المالية في مجال الرعاية الصحية محسوسة حقاً على الهامش."

يشير تعليق ذو صلة، نُشر أيضاً في مجلة جاما للجراحة يوم الأربعاء، إلى أن التحليل الأوسع نطاقاً والأطول أجلاً مهم قبل إصدار حكم على كيفية عمل السياسة الجديدة.

كتب المؤلفون بقيادة الدكتورة دانييلا لادنر، المديرة المؤسسة لجمعية أبحاث نتائج زراعة الأعضاء بجامعة نورث وسترن في حين أنه من الواضح أن مراكز زراعة الأعضاء ليست جميعها "مرنة بنفس القدر في الاستجابة للتغيرات في سياسة التخصيص الوطنية"، فإن عينة المراكز المستخدمة في التحليل الجديد قد لا تكون ممثلة على المستوى الوطني. تشير البيانات الفيدرالية إلى أن عمليات زراعة الكبد قد زادت في الولايات المتحدة بشكل عام، على الرغم من الانخفاض الذي لوحظ في العينة المكونة من 22 مركزاً.

وقد تم تنفيذ السياسة الجديدة في ذروة جائحة كوفيد-19، مما قد يكون قد أدى إلى تحريف النتائج والنتائج. وكتبوا أن "المجال يتغير بسرعة"، خاصة مع ظهور تقنيات جديدة مثل مضخات الإرواء الحراري العادي التي تسمح بنقل أكباد المتبرعين لمسافات أطول.

قال الدكتور تيموثي شميت، وهو مدير زراعة الأعضاء في المركز الطبي بجامعة كنساس، إن حجم زراعة الكبد في المركز الطبي بجامعة كانساس، انخفض حجم زراعة الكبد بنحو 40% في أول عامين في ظل سياسة التخصيص الجديدة، وزادت التكاليف بنحو 15% لكل عملية زرع، وانخفض عدد الأكباد التي تأتي من المتبرعين المحليين من حوالي 90% إلى حوالي 15%، كما قال الدكتور تيموثي شميت، وهو مدير زراعة الأعضاء في النظام الصحي.

وقال إن بعض هذه التغييرات كانت متوقعة بناءً على النماذج التي تنبأت بكيفية تطبيق السياسة الجديدة. لكنها خلقت أيضاً وضعاً يكون فيه المرضى الذين يخضعون لزراعة الكبد أكثر مرضاً مما كانوا عليه في ظل السياسة القديمة.

قال شميت: "لقد تسبب ذلك بالفعل في حدوث اختلاف في الممارسة العملية". الآن، قد لا يتم وضع بعض المرضى الذين كانوا يعتبرون مرشحين جيدين لزراعة الكبد على قائمة الانتظار لأنهم لن ينجوا من فترة الانتظار. "ستكون هناك محادثات أكثر صعوبة لأن الناس سينتظرون لفترة أطول بكثير."

ومع ذلك، قامت الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء بتقييم النتائج الوطنية بعد عام واحد في ظل السياسة الجديدة ووجدت نتائج واعدة.

قال الدكتور سكوت بيغينز، رئيس لجنة زراعة الكبد التابعة للحكومة الفيدرالية: "على الرغم من أننا ننظر إلى التأثيرات الإقليمية وتأثيرات المراكز، إلا أن أهم شيء هو أننا نركز على المرضى وما يحدث على المستوى الوطني". "لقد أدت هذه السياسة إلى خفض معدل الوفيات في قائمة الانتظار، وزادت من إمكانية الوصول إلى زراعة الكبد على المستوى الوطني ولم يكن لها أي تأثير ضار على النتائج بعد الزراعة من حيث البقاء على قيد الحياة بعد الزراعة."

وقال بيغينز إنه في السنوات الأربع التي انقضت منذ تطبيق سياسة زراعة الكبد الأخيرة، بدأت اللجنة أيضًا العمل على تحديث آخر للسياسة من شأنه أن يجعل عملية التخصيص "مستمرة" بدلاً من "فئوية".

في الوقت الحالي، تهتم مخصصات الكبد في الغالب بالوصول إلى المرضى الأكثر مرضاً في أسرع وقت بناءً على درجات كل مريض على حدة في نموذج لمرض الكبد في المرحلة النهائية. لكنه قال إن النموذج الجديد سيركز أيضًا على تحسين الكفاءة في النظام بدلاً من الاعتماد الكامل على الاستعجال.

يمكن أن يعالج هذا التحديث بعض المخاوف التي تساور شميت - فهو يقدّر وجود "مخطط تخصيص مصفوفي" يسمح بالمرونة التي تأخذ في الحسبان تكاليف السفر بطريقة ما.

لا يزال العمل جارياً على التوقعات الخاصة بالتحديث المحتمل لسياسة الزرع، وسيستغرق الأمر سنوات قبل أن يتم الانتهاء منها بعد السعي للحصول على مدخلات من الجمهور وأصحاب المصلحة الآخرين.

قال بيغينز: "بينما نمضي قدمًا، هناك الكثير من الفرص هنا للتركيز على المرضى بدلاً من التركيز على الأرباح النهائية". "الرعاية الصحية هي عمل تجاري ولكن تركيزنا ينصب على تحسين حياة مرضانا وصحتهم، وأفضل طريقة يمكننا من خلالها إيصال الأعضاء إلى الأشخاص المحتاجين إليها هي أن نكون نجم الشمال هنا."