ترامب والرعاية الصحية معركة مستمرة تؤثر على الجميع

على الرغم من أن الرعاية الصحية لم تكن محورًا رئيسيًا في الانتخابات الرئاسية لعام 2024، إلا أنها أصبحت جبهة مركزية بين الحزبين خلال الولاية الثانية المضطربة للرئيس دونالد ترامب كما سيظهر الإغلاق الحكومي الذي يبدو حتميًا هذا الأسبوع مرة أخرى.

قد يكون للتركيز المتزايد على الرعاية الصحية آثار مهمة على انتخابات 2026 لأن استطلاعات الرأي تُظهر أنها قضية يُعبّر فيها الجمهور عن ثقته في الديمقراطيين أكثر من الجمهوريين.

وقليلة هي المناقشات الصحية التي أثارت اهتمام الرأي العام بقدر ما أثارته جهود ترامب في عام 2017 لإلغاء قانون الرعاية بأسعار معقولة. ولكن يتفق العديد من الخبراء على أن الاضطراب الشامل الذي أحدثه ترامب ووزير الصحة والخدمات الإنسانية روبرت ف. كينيدي جونيور في نظام الرعاية الصحية يفوق بشكل تراكمي التغييرات التي سعى إليها خلال فترة ولايته الأولى.

يقول أنتوني رايت، المدير التنفيذي لمجموعة المستهلكين (Families USA): "حتى بالمقارنة مع معركة الإلغاء في الولاية الأولى، فإن أجندة ترامب للرعاية الصحية في ولايته الثانية "ترسم صورة أوسع بكثير من الهجوم على نظام الرعاية الصحية الذي نعتمد عليه جميعًا".

تمتد المعارك الآن عبر كل جانب من جوانب الدور الفيدرالي في الرعاية الصحية تقريبًا بما في ذلك تنظيم لقاحات الأطفال، وتمويل الأبحاث الطبية الأساسية، والتخفيضات التاريخية في تغطية برنامج ميديكيد التي تمت الموافقة عليها كجزء من مشروع قانون الحزب الجمهوري لتسوية الضرائب والإنفاق في الصيف الماضي. في مواجهة الإغلاق القادم، يتمثل المطلب الأساسي للديمقراطيين في أن يمدد الجمهوريون إعانات التأمين المعززة الخاصة باتفاقية الرعاية الصحية ACA التي تمت الموافقة عليها في عهد الرئيس السابق جو بايدن.

هناك جانبان لهذا الصراع المتوسع يضاعفان من تأثيره السياسي المحتمل. الأول هو اتساع نطاق المواجهة: فالمناوشات المتزايدة تؤثر على الناس في كل مرحلة من مراحل الحياة، من لقاحات الأطفال حديثي الولادة إلى كبار السن الذين يعتمدون على برنامج Medicaid. تقول ليزلي داتش، رئيسة منظمة Protect Our Care، وهي مجموعة مناصرة ليبرالية تركز على الوصول إلى الرعاية الصحية: "هذه هي قوة قضية الرعاية الصحية". "إنها قضية من المهد إلى اللحد بالنسبة للناس وهي تؤثر على الناس في كل خطوة على طول الطريق."

ومما يزيد من التقلبات هو الاصطفاف السياسي غير المسبوق تقريباً في هذه المواجهات. فمعارك واشنطن السابقة حول الرعاية الصحية عادةً ما كانت تضع مجموعات الصناعة في مواجهة المدافعين عن المستهلكين، وعادةً ما كان الرؤساء الجمهوريون يصطفون أكثر مع الأول والديمقراطيون مع الثاني.

{{MEDIA}}

لكن العديد من المعارك التي خاضها ترامب في ولايته الثانية شملت الإدارة والجمهوريين في الكونغرس في مواجهة الصناعة الطبية وجماعات المستهلكين على حد سواء. وبدلاً من ذلك، تعكس أجندة الجمهوريين للرعاية الصحية الآن الشكوك التي تساور الحكومة الفيدرالية والمهنيين الطبيين على حد سواء، والتي ارتفعت بين المحافظين بعد جائحة كوفيد-19، وحفزت نمو حركة "اجعلوا أمريكا صحية مرة أخرى" التي يتزعمها كينيدي.

قال مايكل كانون، مدير دراسات السياسات الصحية في معهد كاتو التحرري: "كل هذا مجرد رد فعل عنيف ضد المؤسسة سواء كنت تتحدث عن مجتمع الصحة العامة، أو مجتمع الأبحاث، أو غضب الولايات الحمراء بسبب ما حدث خلال جائحة كوفيد-19، أو رد فعل ترامب العنيف ضد واشنطن الرسمية، والدولة العميقة، ووسائل الإعلام الرئيسية".

في حين أن العديد من الأمريكيين غير راضين عن جوانب من النظام الطبي، إلا أنه ليس من الواضح أن الحزب الجمهوري يمكنه الحفاظ على الدعم الشعبي لأجندة تتحدى في الوقت نفسه الطب السائد وتقلص دور الحكومة الفيدرالية في تعزيز الصحة. تُظهر استطلاعات الرأي باستمرار أن العديد من جوانب أجندة ترامب للرعاية الصحية تواجه مقاومة شعبية هائلة كما أشار حتى مسؤول استطلاعات الرأي الرئيسي لحملته لعام 2024 في سلسلة من المذكرات العامة الأخيرة. قال لاري ليفيت، نائب الرئيس التنفيذي للسياسة الصحية في مؤسسة KFF، وهي مؤسسة فكرية غير حزبية تجري استطلاعات رأي على نطاق واسع حول المواقف العامة حول قضايا الرعاية الصحية: "قد تكون هذه خطوات مبدئية لبعض الناس". "لكنها بالتأكيد لا تحظى بشعبية لدى الناخبين."

{{MEDIA}}

أعمال غير منتهية

يمثل اكتساح خطط ترامب للرعاية الصحية في فترته الرئاسية الثانية أعمالاً غير منتهية من حدثين مزلزلين خلال فترة ولايته الأولى.

الأول هو فشل ترامب في معركة الرعاية الصحية الرئيسية في سنواته الأربع الأولى: محاولة عام 2017 لإلغاء قانون الرعاية الصحية الأمريكي ACA الذي وقعه الرئيس السابق باراك أوباما. مرر الجمهوريون في مجلس النواب مشروع قانون الإلغاء في ربيع عام 2017، لكنه فشل في مجلس الشيوخ، حيث قام السيناتور الراحل جون ماكين بإشارة إبهامه المثيرة إلى الأسفل في مجلس الشيوخ.

خلال الفترة المتبقية من ولاية ترامب الأولى، قامت إدارته بتعديل قانون التأمين الصحي الأمريكي ACA بطرق جعلت من الصعب التسجيل في التأمين الصحي لكنها لم تسعى مرة أخرى إلى الإلغاء الصريح. في عهد بايدن، استخدم الديمقراطيون كلاً من التشريعات (تحلية إعانات ACA) والإجراءات الإدارية لتغطية عدد أكبر بكثير من الأشخاص بموجب القانون ورفع العدد الإجمالي للأمريكيين الذين لديهم تأمين صحي إلى حوالي 92%، وهو رقم قياسي، أفاد مكتب الإحصاء.

{{MEDIA}}

مع تأثير القانون على الكثير من الناخبين، قلل ترامب خلال حملة 2024 من تركيزه على قانون ACA، وأصر على "لن أغيره إلا إذا توصلنا إلى شيء أفضل وأقل تكلفة." وبمجرد عودة ترامب إلى البيت الأبيض، لم يقترح الجمهوريون في الكونجرس إلغاءً واسع النطاق لقانون ACA، وتعهد ترامب، بشكل أكثر وضوحًا مما كان عليه الحال في الحملة، بعدم خفض برنامج Medicaid.

لكن مشروع قانون تسوية الضرائب والإنفاق الذي قدمه الحزب الجمهوري ما يسمى بمشروع ترامب فرض مع ذلك تخفيضات كبيرة في الإنفاق المستقبلي على برنامج (Medicaid)، وذلك في المقام الأول عن طريق فرض متطلبات العمل على البالغين الذين حصلوا على تغطية في الولايات الأربعين التي وسعت الأهلية للبرنامج بموجب قانون ACA. بالإضافة إلى ذلك، اختار مشروع قانون ميزانية الحزب الجمهوري عدم تمديد الإعانات المعززة التي وافق عليها الديمقراطيون بموجب قانون ACA، والتي تنتهي صلاحيتها في نهاية عام 2025. وستكون هذه الإعانات هي جوهر المواجهة المحتملة.

توقع مكتب الميزانية بالكونجرس أن 11 مليون شخص سيفقدون التغطية بسبب تغييرات برنامج Medicaid و 5 ملايين آخرين بسبب خيار السماح بانتهاء صلاحية إعانات ACA. لم يكن ذلك بقدر تقديرات مكتب البنك المركزي الأمريكي لخسارة التغطية من مشروع قانون الإلغاء الذي أقره مجلس النواب لعام 2017 (حوالي 23 مليون شخص). لكنه لا يزال يلغي التغطية الصحية من عدد أكبر من الأشخاص أكثر من أي تشريع تم سنه على الإطلاق، وفقًا لإدوين بارك، أستاذ باحث في مركز الأطفال والعائلات بجامعة جورج تاون. سيواجه ملايين آخرون أقساطًا أعلى بكثير إذا سُمح بانتهاء صلاحية إعانات ACA.

كل هذا يعني أنه دون تكرار الهجوم الأمامي الفاشل في عام 2017 على قانون ACA، نجح الجمهوريون مع ذلك في تقليصه بشكل كبير. تقول جين لامبرو، مديرة إصلاح الرعاية الصحية في مؤسسة سنشري والمساعدة السابقة لأوباما في السياسة الصحية في البيت الأبيض أثناء تطبيق قانون الرعاية الصحية ACA: "لا يعني ذلك أنهم لم يهاجموا قانون ACA؛ بل فعلوا ذلك من الباب الخلفي".

{{MEDIA}}

الجبهات الجديدة

حتى مع اندلاع هذه المعركة، فتحت إدارة ترامب جبهات جديدة في صراع الرعاية الصحية. كانت هذه الجبهات متجذرة في الحدث الرئيسي الثاني الذي شكّل أجندة ترامب الصحية: رد الفعل المحافظ ضد استجابة الحكومة لوباء كوفيد-19 والشكوك المتزايدة حول اللقاحات بشكل خاص، والوكالات العلمية الفيدرالية بشكل عام، بين قطاعات واسعة من اليمين.

وبدافع من هذا التشكيك، قام كينيدي بقلب وكالات الصحة العامة الرئيسية رأسًا على عقب، وأطلق جهودًا متواصلة للتشكيك في سلامة اللقاحات، خاصة بالنسبة للأطفال. وانضم ترامب إلى هذه الحملة بطريقة متشعبة ولكن لا لبس فيها الأسبوع الماضي في مؤتمر صحفي ربطت فيه الإدارة الأمريكية بين التوحد واستخدام التايلينول أثناء الحمل وهو استنتاج اعتبره العديد من الباحثين الطبيين سابق لأوانه إن لم يكن خاطئًا تمامًا. كما أدلى أيضًا بالعديد من التعليقات الشاملة حول اللقاحات وهي بشكل عام خارج الموضوع وخالية من الحقائق ثم ضاعف من هذه المجموعة المتنوعة من المواضيع في منشور الحقيقة الاجتماعية يوم الجمعة.

في الوقت نفسه، فرضت الإدارة تخفيضات شاملة على الإنفاق الفيدرالي على البحوث الصحية الفيدرالية وألغت منحًا لمجموعة من الجامعات البارزة (معظمها في المدن الزرقاء) بسبب سياساتها في قضايا لا علاقة لها بالموضوع، مثل التنوع في القبول. تلوح في الأفق معركة محتملة حول إمكانية الحصول على دواء الإجهاض الميفيبريستون: في رسالة إلى المدعين العامين الجمهوريين في الولاية الأسبوع الماضي، أشار كينيدي إلى تقبله للتراجع عن التغييرات التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عهد أوباما وبايدن والتي سمحت للمرضى بالحصول على الدواء دون زيارة الطبيب.

{{MEDIA}}

إن الجدل حول تخفيضات برنامج Medicaid في مشروع قانون المصالحة والإعانات المعززة من ACA في الإغلاق المحتمل هذا الأسبوع يفرز الأطراف بطرق مألوفة. وكما فعل الرئيس بيل كلينتون في المواجهات المتكررة مع الكونجرس الجمهوري بقيادة نيوت جينجريتش في التسعينيات، يجادل الديمقراطيون اليوم بأن الجمهوريين يقطعون برامج الرعاية الصحية للأسر المتوسطة لتمويل التخفيضات الضريبية للأغنياء.

في المقابل، يؤكد الجمهوريون والمحافظون أنهم يحاولون فقط مطالبة أولئك الذين يتلقون برنامج Medicaid بالعمل والمسؤولية الشخصية وأن الإنفاق على البرنامج سيستمر في النمو، ولكن ليس بالسرعة التي كانت متوقعة سابقًا. قال كانون: "إنه معدل نمو أبطأ؛ إنه ليس خفضًا". كما شدد ترامب وكينيدي ومسؤولون آخرون في الإدارة على هذه الحجة. وكذلك فعل غينغريتش، دون نجاح كبير، في تسعينيات القرن الماضي عندما أعاد كلينتون إحياء رئاسته من خلال إدانة خطط ميزانية الحزب الجمهوري بالحجج نفسها التي يستخدمها الديمقراطيون اليوم.

تكمن المفارقة في أن كينيدي وحلفائه يقدمون الجوهر الدائم لهذا النقاش الخلاف حول المبلغ الذي يجب أن تنفقه الحكومة لتوسيع التغطية التأمينية على أنه غير ذي صلة بالصحة العامة إلى حد كبير. لقد رفض كينيدي الآثار المترتبة على خفض الإنفاق على برنامج Medicaid ("هل تعتقد... أن الـ 900 مليار دولار التي نرسلها إلى برنامج Medicaid كل عام جعلت الأمريكيين أصحاء؟" سأل في جلسة تأكيده وقال أن القلق بشأن ما إذا كانت شركات التأمين أو المرضى يدفعون مقابل الرعاية يرقى إلى "إعادة ترتيب كراسي سطح السفينة على متن سفينة التايتانيك" بينما يعاني الأمريكيون من الإفراط في تناول الأدوية والأنظمة الغذائية السيئة وأنماط الحياة غير الصحية.

لم يتم قطع الأخاديد الحزبية بنفس العمق تقريبًا في معارك ما بعد كوفيد التي يؤكد عليها كينيدي وحلفاؤه. يقول رايت، من منظمة العائلات في الولايات المتحدة الأمريكية، إن المواجهات حول اللقاحات والإنفاق على الأبحاث الفيدرالية تمثل تحديات للمدافعين التقدميين لأنها تشمل جوانب من نظام الرعاية الصحية لم تكن مثيرة للجدل من قبل.

"لدينا عضلات (ذاكرة) الدفاع عن قانون ACA وبرنامج Medicaid"، كما يقول رايت. "في حين أن بعض هذه الهجمات الأخرى جديدة وأعتقد أن بعض المجموعات لا تزال تبحث عن كيفية إدماجها."

{{MEDIA}}

قال ليفيت إن استطلاعات الرأي التي أجرتها مؤسسة كينيدي تظهر تقبلاً واضحًا لأجزاء من قضية كينيدي ضد المؤسسة الطبية." "ترى انتقادات بأن الأطباء والمستشفيات وشركات الأدوية وشركات التأمين كلها مدفوعة بالربح وأن كل ذلك جزء من مجمع طبي صناعي واحد. لكن الناس يحبون تأمينهم الصحي ويريدون الحصول على تأمين صحي. لا أعلم إن كانت أجندة (كينيدي) ستلقى صدى لدى شريحة واسعة من الناخبين."

في الواقع، تواجه العديد من سياسات الرعاية الصحية المحددة لترامب وكينيدي معارضة شعبية كبيرة. تشير استطلاعات الرأي إلى أنه في حين أن هناك دعمًا لمتطلبات العمل في برنامج Medicaid، يعارض معظم الأمريكيين التخفيضات الكبيرة في مشروع قانون التسوية، لا سيما عندما تكون مرتبطة بتخفيضات ضريبية يستفيد منها الأثرياء في المقام الأول.

ظل الدعم العام لقانون ACA مرتفعًا منذ معركة الإلغاء في 2017: في يونيو الماضي، وجد استطلاع أجرته مؤسسة KFF أن ثلثي الأمريكيين ينظرون إلى القانون بشكل إيجابي، وهي أعلى نسبة على الإطلاق. وجدت استطلاعات أجرتها مؤسسة KFF وصحيفة واشنطن بوست، وكذلك شبكة سي بي إس، أن الأغلبية الساحقة من الآباء الأمريكيين، بما في ذلك نسبة كبيرة من الجمهوريين، يدعمون تفويضات التطعيم المدرسي ويعتقدون أن التطعيمات الرئيسية للأطفال آمنة. في استطلاع للرأي أجرته جامعة كوينيبياك صدر الأسبوع الماضي، تجاوزت نسبة عدم الموافقة على أداء كينيدي الوظيفي نسبة الموافقة بنسبة 21 نقطة مئوية.

وقد حذر توني فابريزيو، أحد كبار مستطلعي الرأي الرئيسيين لترامب في حملة 2024، في مذكرتين علنيتين هذا الصيف من أن الإدارة كانت تراهن على أرضية غير مستقرة في المناقشات الرئيسية للرعاية الصحية. "بينما لا يزال هناك استقطاب حزبي حول لقاحات كوفيد-19"، كما كتب فابريزيو وشريكه بوب وارد، سيكون من "الحماقة" افتراض أن ذلك يعني أن "الناخبين الجمهوريين ضد جميع اللقاحات". علاوة على ذلك، أضافا أن "دعم اللقاحات مرتفع للغاية بين الناخبين المتأرجحين." في مذكرة أخرى، حذروا من أن الأغلبية "الحزبية الثنائية الواسعة"، بما في ذلك "الأغلبية الصلبة من ناخبي ترامب والناخبين المتأرجحين" يدعمون تمديد دعم ACA المعزز.

{{MEDIA}}

إلى أين تتجه معركة الرعاية الصحية

لقد ولّدت حركة كينيدي طاقة لا يمكن إنكارها في الواقع، نظّم حلفاؤه مسيرات في جميع أنحاء البلاد يوم السبت لدعمه. لكن نتائج استطلاعات الرأي هذه تشير إلى أن وصول الحركة لا يزال محدودًا. يقول ليفيت إن عداء كينيدي للقاحات يطغى على عناصر أخرى من رسالته مثل انتقاداته للمضافات الغذائية التي تحظى بجاذبية أوسع. حتى كانون، الذي يتعاطف مع بعض أهداف كينيدي، قال: "لا يوجد ضغط سياسي مضاد للحد من تدخل الحكومة المتزايد في الرعاية الصحية".

إذا كان هناك أي شيء، فإن معارك الرعاية الصحية المحتدمة في فترة ولاية ترامب الثانية تبدو كقضية إسفين كلاسيكية للديمقراطيين، من حيث أنها توحد جانبهم وتقسم الحزب الآخر. في حين أن جميع الجمهوريين تقريبًا صوتوا لصالح مشروع قانون المصالحة الذي تضمن التخفيضات الكبيرة في برنامج Medicaid، فإن الحزب يتنازع علنًا حول ما إذا كان سيتم تمديد إعانات ACA. وفي الوقت نفسه، تولد هجمات كينيدي على الإجماع العلمي المقبول المزيد من المعارضة العلنية من الجمهوريين في مجلس الشيوخ مثل السيناتور بيل كاسيدي من ولاية لويزيانا، وهو طبيب ورئيس لجنة الصحة والتعليم والعمل والمعاشات التقاعدية.

بالنسبة للديمقراطيين، هناك حافز كبير آخر للميل إلى النقاش حول الرعاية الصحية. فبينما تُظهر استطلاعات الرأي عمومًا أن الحزب يواجه بعضًا من أسوأ التقييمات العامة منذ عقود حيث يفضل الناخبون عادةً الحزب الجمهوري بهوامش كبيرة في الاقتصاد والهجرة والجريمة تُظهر الاستطلاعات باستمرار أن المزيد من الأمريكيين يثقون في الديمقراطيين في مجال الرعاية الصحية واللقاحات.

في استطلاع أجرته شبكة CBS News/YouGov في يونيو، على سبيل المثال، قال عدد أكبر بكثير من الناخبين إنهم يثقون في الحزب الديمقراطي أكثر من الحزب الجمهوري في التعامل مع الرعاية الصحية. وأظهر [استطلاع CBS News/YouGov هذا الشهر أن 74% من الأمريكيين يريدون من الحكومة أن توفر اللقاحات بشكل أكبر وهو موقف الحزب الديمقراطي بشكل عام.

قال خبير استطلاعات الرأي الديمقراطي جيف غارين، الذي أجرى استطلاعات الرأي على نطاق واسع حول هذه القضية لسنوات، إن الآثار المترتبة على سياسات الجمهوريين على "صحة الأمريكيين أكثر وضوحًا للناخبين من أي وقت مضى". "إن تخفيضات برنامج Medicaid جزء كبير من ذلك، وكذلك التخفيضات الهائلة في الأبحاث الطبية وهوس كينيدي المضاد للقاحات. لقد اخترقت هذه الأمور الناخبين إلى حد كبير، وهناك سبب وجيه لتوقع أن تكون حرب الحزب الجمهوري على الرعاية الصحية في صدارة حملات العام المقبل."

لا يمكن للرعاية الصحية وحدها حل جميع تحديات الديمقراطيين لعام 2026. لكن الإجراءات العدوانية التي اتخذها ترامب وكينيدي تزيد من أهمية واحدة من القضايا القليلة التي يضع فيها الجمهور ثقة أكبر في الديمقراطيين بشكل جوهري.

على الرغم من فشل الجمهوريين في إلغاء قانون ACA في ولاية ترامب الأولى، إلا أن المحاولة كلفت الحزب في انتخابات التجديد النصفي لعام 2018. أما هذه المرة، فقد أحرز ترامب تقدمًا أكبر بكثير في دفع أجندته للرعاية الصحية. والسؤال الذي يطرح نفسه هو ما إذا كان النجاح الآن يمكن أن يكون محفوفًا بالمخاطر السياسية كما كان الفشل في ذلك الوقت.