تحديات تخفيضات Medicaid أمام الجمهوريين في الكونغرس

مع تزايد الضغط على الجمهوريين في الكونجرس لتحديد التخفيضات في برنامج Medicaid، فإنهم يصطدمون بمشكلة مألوفة: التغييرات التي يمكن أن توفر أكبر قدر من المال ستفرض تكاليف باهظة على العديد من ناخبيهم.

وقد أشار العديد من الجمهوريين الرئيسيين في مجلس النواب في الأيام الأخيرة إلى أنهم قد يحاولون خفض الإنفاق على برنامج ميديكيد من خلال التراجع عن التوسع في أهلية الفقراء العاملين المدرجة في قانون الرعاية بأسعار معقولة الذي تمت الموافقة عليه في عهد الرئيس باراك أوباما.

قد يكون هذا الخيار جذابًا للجمهوريين جزئيًا لأن الولايات التي استخدمت هذه السلطة بقوة لتوسيع نطاق الأهلية تميل في الغالب إلى الديمقراطيين. كما أن معظم دوائر مجلس النواب التي يتلقى فيها عدد أكبر من الناس تغطية صحية من خلال توسيع برنامج ميديكيد هي أيضًا تحت سيطرة الديمقراطيين، وفقًا لتحليل جديد حصري تحليل بيانات من مؤسسة KFF، وهي مؤسسة أبحاث غير حزبية للرعاية الصحية.

لكن الدوائر الانتخابية للحزب الجمهوري لن تكون في مأمن إذا ألغى الكونجرس التوسع. كما وجد التحليل أن ما يقرب من ثلاثين جمهوريًا في مجلس النواب يمثلون أيضًا مقاطعات يتجاوز فيها عدد الأشخاص الذين يتلقون التغطية من خلال توسيع برنامج Medicaid المتوسط الوطني للمقاطعة البالغ حوالي 61,600 شخص. وبالمثل، يمثل ما يقرب من عشرين عضوًا جمهوريًا في مجلس الشيوخ من الحزب الجمهوري ولايات بها عدد كبير من المسجلين المشمولين بالتغطية من خلال توسيع برنامج ميديكيد التابع لقانون الرعاية الصحية الأمريكي.

قال لاري ليفيت، نائب الرئيس التنفيذي للسياسة الصحية في مؤسسة كيه إف إف: "إنه حقًا نمط مشابه لما رأيناه مع قانون الرعاية الميسرة بشكل عام - حيث أصبح جزءًا لا يتجزأ من نظام الرعاية الصحية وحياة الناس في جميع أنحاء البلاد بحيث أصبح من الصعب جدًا إزالته".

يمكن أن تبدأ الإجابات حول ما إذا كان التوسع راسخًا لدرجة يصعب على الجمهوريين في الكونجرس اقتلاعه في 7 مايو، عندما تبدأ لجنة الطاقة والتجارة في مجلس النواب، التي لها سلطة قضائية على برنامج Medicaid، في وضع علامات على خطة "تسوية" الميزانية الضخمة للحزب الجمهوري.

Loading image...

توسيع برنامج Medicaid هو هدف مغري لتخفيضات ميزانية الحزب الجمهوري

على الرغم من كل الجدل الدائر حول اعتداءات الرئيس دونالد ترامب على الحريات المدنية وخطواته المتعلقة بالتعريفات الجمركية، فمن المرجح أن القرار الأكثر أهمية من الناحية السياسية الذي يواجهه الجمهوريون في الكونغرس هذا العام هو كيفية تحقيق التوازن بين الإنفاق والتخفيضات الضريبية في حزمة الميزانية التي يقومون بصياغتها.

ومع استبعاد ترامب إجراء تخفيضات في مزايا الضمان الاجتماعي أو الرعاية الطبية، فإن برنامج ميديكيد يمثل إلى حد بعيد أكبر قدر من الأموال المتاحة للتخفيضات التي يطالب بها صقور الميزانية المحافظون. وقد أوعز قرار الميزانية الصادر عن مجلس النواب إلى لجنة الطاقة والتجارة بإيجاد مدخرات بقيمة 880 مليار دولار على مدى العقد المقبل؛ وقد حسب مكتب الميزانية في الكونغرس مؤخرًا أنه حتى لو قامت اللجنة بإلغاء البرامج الأخرى التي تقع في نطاق اختصاصها تمامًا، فإنها لن تستطيع الوصول إلى هذا الرقم دون خفض برنامج Medicaid.

لطالما نظر الجمهوريون إلى برنامج Medicaid، الذي يوفر الآن التغطية الصحية لحوالي 83 مليون أمريكي من ذوي الدخل المنخفض، على أنه هدف أكثر عرضة للخطر من برنامج Medicare الذي يخدم كبار السن؛ وكانت محاولات الحزب الجمهوري لخفض Medicaid وتحويله إلى منحة جماعية محورية في مواجهات الميزانية في التسعينيات بين الرئيس بيل كلينتون ورئيس مجلس النواب آنذاك نيوت جينجريتش. وقد تضمن مشروع القانون الذي أقره الجمهوريون في مجلس النواب في عام 2017 لإلغاء قانون الرعاية بأسعار معقولة تخفيضات كبيرة في برنامج Medicaid، بما في ذلك تغيير في اقتراح المنحة الجماعية في عهد غينغريتش.

ولكن تطور كل من السكان المستفيدين من برنامج ميديكيد والتحالف الانتخابي للحزب الجمهوري بطرق تعقد خيارات الحزب. وسع قانون ACA أهلية الحصول على برنامج Medicaid ليشمل عددًا أكبر بكثير من الفقراء العاملين. في السابق، لم يكن البالغون غير المتزوجين الذين ليس لديهم أطفال مؤهلين للحصول على البرنامج في أي مستوى دخل؛ وسمح قانون ACA للولايات بتغطية أولئك الذين يصل دخلهم إلى 138٪ من مستوى الفقر الفيدرالي (15,650 دولارًا للفرد وحوالي 21,000 دولار للزوجين في عام 2025). كما سمحت ACA أيضًا للولايات برفع مستوى أهلية آباء الأطفال الصغار إلى 138٪ من مستوى الفقر؛ وكانت العديد من الولايات، لا سيما في الجنوب، قد قطعت الأهلية للآباء والأمهات عند مستويات أقل بكثير من قبل.

ولتشجيع الولايات على توسيع نطاق التغطية، ألزم قانون ACA واشنطن بتمويل 90% من تكلفة التوسعة السكانية، وهو أكثر بكثير مما تدفعه الولايات للأشخاص الآخرين المشمولين ببرنامج Medicaid (بشكل عام من النصف إلى ثلاثة أرباع، حسب الولاية. قامت جميع الولايات باستثناء 10 ولايات الآن بتوسيع نطاق أهلية برنامج Medicaid بموجب قانون ACA، تغطي أكثر من 20 مليون شخص في المجموع.

حتى مع قيام قانون ACA بتوسيع نطاق أهلية برنامج Medicaid ليشمل المزيد من الأسر الفقيرة العاملة، وسع الجمهوريون من نطاق وصولهم الانتخابي إلى أسفل سلم الدخل والتعليم من خلال إعادة التنظيم السياسي الذي تسارع في عهد ترامب. والنتيجة، كما كتبت مؤخرًا مع كبير المنتجين إدوارد وو، هي أن 64 جمهوريًا في مجلس النواب يمثلون الآن دوائر انتخابية تتجاوز فيها نسبة متلقي برنامج Medicaid متوسط جميع الدوائر الانتخابية. كما يمثل عدد أكبر بكثير من الجمهوريين أكثر من الديمقراطيين في مقاطعات ذات انتشار أكبر من المتوسط للمشاكل الصحية الرئيسية بما في ذلك مرض السكري والسمنة وارتفاع ضغط الدم - وهو انعكاس لتزايد توطيد الحزب الجمهوري لمناطق مجلس النواب ذات التعليم والدخل المنخفض، وغالبًا ما تكون ريفية.

من الواضح أن هذه التحولات جعلت الجمهوريين في الكونجرس أكثر قلقًا بشأن خفض برنامج ميديكيد مما كان عليه في التسعينيات، أو حتى في عام 2017. ولكن ظل السكان الذين يتوسعون في برنامج ميديكيد هدفًا مغريًا بالنسبة لهم.

لسبب واحد، وهو أن التوسعة مرتبطة بقانون الرعاية الصحية ACA، أو برنامج أوباماكير، الذي لا يزال العديد من الجمهوريين، من ترامب فصاعدًا، يستخفون به. كما أن سكان التوسع، الذين يشملون الأشخاص فوق خط الفقر، أكثر عرضة للحجة التقليدية التي استخدمها الجمهوريون ضد برامج الرعاية الاجتماعية: وهي أنها تكافئ "الفقراء الذين لا يستحقون" الذين يجب أن يدفعوا بأنفسهم.

في الأسابيع الأخيرة، قام العديد من الجمهوريين في مجلس النواب بالتمييز بمهارة، ولكن بشكل معبّر، بين المسجلين التقليديين في برنامج Medicaid - الآباء ذوي الدخل المنخفض جدًا، والأشخاص ذوي الإعاقة، وكبار السن الفقراء - وأولئك الذين تمت إضافتهم بموجب توسيع ACA. وقد دعا رئيس مجلس النواب مايك جونسون مرارًا وتكرارًا إلى إلغاء أهلية برنامج Medicaid "للعمال القادرين على العمل، على سبيل المثال، الشباب... الذين لا ينبغي أن يكونوا في البرنامج على الإطلاق".

حتى أن عشرات الجمهوريين في مجلس النواب من المقاطعات المتأرجحة الذين كتبوا لجونسون الأسبوع الماضي معربين عن حذرهم بشأن تخفيضات برنامج Medicaid، قاموا بتمييز مماثل: بينما يعارضون التخفيضات التي تضر "الفئات السكانية الضعيفة"، قالوا أيضًا إنهم يريدون "إصلاح العيوب في البرنامج التي تحول الموارد بعيدًا عن الأطفال وكبار السن والأفراد ذوي الإعاقة والنساء الحوامل - _ أولئك الذين كان الهدف من البرنامج مساعدتهم."

الاقتراح الأكثر تحديدًا لإلغاء توسيع برنامج Medicaid جاء من معهد باراجون للصحة، وهو مركز أبحاث محافظ للرعاية الصحية. اقترح باراجون الإلغاء التدريجي للمساعدة الفيدرالية المعززة للسكان الذين شملهم التوسيع على مدى عقد من الزمن، وتقليصها إلى نفس التعويضات التي تقدمها واشنطن للمستفيدين الآخرين. "نحن الآن في مرحلة ما بعد 15 عامًا من قانون الرعاية الصحية المتكاملة وأعتقد أن السؤال المطروح على صانعي السياسات هو: تحت أي أساس منطقي يجب أن ندفع للبالغين الذين ليس لديهم أطفال أكثر من الأطفال والنساء الحوامل والأشخاص ذوي الإعاقة في البرنامج؟" قال براين بلاس، رئيس المعهد ومستشار السياسة الصحية لترامب خلال فترة ولايته الأولى، في مقابلة أجريت معه مؤخرًا.

يتوقع باراغون أن يفقد حوالي 3 ملايين شخص تغطية الرعاية الصحية من هذا التحول. ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أنه يتوقع أن معظم أولئك الذين تم استبعادهم من برنامج Medicaid سيكونون مؤهلين للحصول على إعانات فيدرالية لشراء تأمين صحي خاص من خلال أسواق ACA.

لكن المعهد الحضري، وهو مركز أبحاث من يسار الوسط، توقع أن ما يقرب من 11 مليون شخص سيفقدون التغطية الصحية إذا ألغى الكونجرس التمويل المعزز لبرنامج ميديكيد للفقراء العاملين. إذا حاولت الولايات الحفاظ على مستويات الأهلية الحالية بأموالها الخاصة، كما وجد المعهد الحضري، فإن ذلك سيتطلب منها زيادة إنفاقها على برنامج Medicaid بحوالي 25% سنويًا، وهو أمر مستحيل فعليًا.

وفي الوقت نفسه، سيصبح من الصعب على الأشخاص الذين تم طردهم من برنامج ميديكيد الحصول على تغطية بدلاً من ذلك من خلال بورصات أوباماكير إذا سمح الجمهوريون بانتهاء صلاحية إعانات ACA المعززة التي تمت الموافقة عليها في عهد الرئيس جو بايدن هذا العام، كما أشاروا إلى أن ذلك محتمل. قالت أليسون أوريس، مديرة سياسة ميديكيد في مركز أولويات الميزانية والسياسة، وهي مجموعة ليبرالية: "إذا فقد الأشخاص في التوسعة التغطية، فقد يكونون مؤهلين على الورق للسوق ولكن الكثير منهم لن يكونوا قادرين على تحمل تكاليفها"، خاصة إذا انتهت صلاحية الإعانات المعززة.

Loading image...

تخفيضات برنامج Medicaid لن يجنب مقاطعات الحزب الجمهوري

يشير التحليل الجديد لبيانات مؤسسة كيه إف إف الذي أجراه وو، إلى أن الجمهوريين محقون في حدسهم بأن إنهاء التوسعة سيهز النوافذ في المناطق التي يميل إليها الديمقراطيون أكثر من المناطق التي يميل إليها الحزب الجمهوري.

وخلص التحليل إلى أن ثمانية وتسعين ديمقراطيًا يمثلون دوائر انتخابية حيث يتم تغطية عدد أكبر من الناس من خلال التوسع، كما وجد التحليل. ويمثل الكثير من الديمقراطيين في الكونجرس أعدادًا كبيرة من السكان الذين شملهم التوسع، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أن الولايات التي أضافت أكبر عدد من الناس من خلال التوسع تميل إلى أن تكون أماكن يتمتع فيها الديمقراطيون بتنافسية عالية، بما في ذلك الولايات الزرقاء كاليفورنيا ونيويورك وإلينوي وأوريغون وفرجينيا، بالإضافة إلى ساحات المعارك الأرجوانية مثل بنسلفانيا وميشيغان وأريزونا، والتي تقع جميعها في المراكز العشرة الأولى. في الواقع، يشغل الديمقراطيون 46 مقعدًا في مجلس النواب أكثر من الجمهوريين في الولايات التي وسعت أهلية برنامج Medicaid، حسب حسابات وو.

وعلى العكس من ذلك، فإن الجمهوريين في الكونجرس أقل انكشافًا، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أن الولايات العشر التي رفضت توسيع برنامج ميديكيد - وعلى رأسها تكساس وفلوريدا وجورجيا - تميل جميعها إلى اللون الأحمر، باستثناء ولاية ويسكونسن (حيث منعت الهيئة التشريعية التي يسيطر عليها الحزب الجمهوري التوسع منذ فترة طويلة). ما يقرب من 40% من الجمهوريين في مجلس النواب يمثلون تلك الولايات العشر فقط.

ومع ذلك، لا يزال عدد الجمهوريين في مجلس النواب من ولايات التوسع التي تضم أعدادًا كبيرة من السكان - ومقدمي الرعاية الصحية - الذين يعتمدون على التغطية الجديدة يتجاوز بكثير عدد الانشقاقات التي من شأنها أن تغرق أي خطة للميزانية. يشغل اثنان وثلاثون جمهوريًا أيضًا مقاعد في مجلس النواب مع عدد فوق المتوسط من المستفيدين من التوسعة؛ 14 منهم يمثلون مقاطعات تضم 80,000 أو أكثر من المسجلين في برنامج Medicaid التوسعي. وفي حين أن العدد الإجمالي للمسجلين في التوسعة هو الأكبر في الدوائر التي يسيطر عليها الديمقراطيون (حوالي 12.6 مليون)، فإن 6.8 مليون في مقاعد الحزب الجمهوري لا يزالون يشكلون عددًا كبيرًا جدًا من الناخبين المحتملين. وبالمثل، تم انتخاب 22 عضوًا جمهوريًا في مجلس الشيوخ من 29 ولاية غطت ما لا يقل عن 100,000 شخص في إطار التوسع، وفقًا لبيانات مؤسسة كيه إف إف.

هناك عامل آخر يمكن أن يجعل الجمهوريين يترددون في إلغاء التوسع، وهو أهميته لأنظمة الرعاية الصحية في المناطق الريفية ذات اللون الأحمر الموثوق. في إحدى المقابلات، أشار مدير برنامج ميديكيد في نورث كارولينا جاي لودلام، على سبيل المثال، إلى أن سكان الريف يشكلون ضعف حصة سكان الولاية من سكان الولاية الذين يشملهم توسيع برنامج ميديكيد مقارنةً بإجمالي عدد السكان. يقول الخبراء إن هذه الديناميكية، التي تتضح في ولايات أخرى أيضًا، ترجع في المقام الأول إلى أن العمال في المناطق الريفية أقل احتمالاً للحصول على تأمين صحي من أصحاب العمل.

قال لودلام إنه من خلال التوسع، "لقد رأينا أفرادًا يحصلون على أدوية لأمراض القلب والسكري وعلاج النوبات - وهي أمراض مزمنة كانت ستبقى دون علاج لولا ذلك." وأضاف أنه إذا فقد الناس هذه التغطية، "في البداية ما ستبدأ في رؤيته هو زيادة في زيارات غرف الطوارئ، وهي طريقة مكلفة للغاية لتوفير الرعاية الصحية"، "في نهاية المطاف، تبدأ بعض هذه الأمراض المزمنة في التأثير سلباً على صحة العديد من الأشخاص."

قد يكون أفضل مثال على كيفية تلاقي كل هذه الضغوطات هو ولاية لويزيانا التي ينتمي إليها المتحدث جونسون. بصفتها ولاية ريفية ذات دخل منخفض وريفية بشكل كبير، كانت لويزيانا من بين أكبر المستفيدين من توسيع برنامج Medicaid. وقد وسعت الولاية الأهلية في عهد الحاكم الديمقراطي جون بيل إدواردز في عام 2016، ولم يسع خليفته الجمهوري، الحاكم جيف لاندري، إلى إلغاء هذا التوسيع.

ووفقًا لمؤسسة كايزر، فقد سجلت لويزيانا ما يقرب من 800,000 شخص في التوسع، أي أكثر من جميع الولايات الأخرى (والأكبر بكثير) باستثناء أربع ولايات أخرى. جونسون وزملاؤه نواب الحزب الجمهوري في لويزيانا. لدى كل من جوليا ليتلو وكلاي هيغنز وستيف سكاليس أكثر من 100,000 من سكان المقاطعة الذين يتلقون برنامج Medicaid من خلال التوسع، مما يضعهم جميعًا بين الثمانية الأوائل من بين جميع الجمهوريين في مجلس النواب.

تقول جان مولر، المديرة التنفيذية لمنظمة Invest in Louisiana، وهي مجموعة مناصرة للأسر ذات الدخل المنخفض، إن توسيع برنامج Medicaid قد وفر أيضًا شريان حياة مالي لمقدمي الرعاية الصحية في الولاية.

ويشير إلى أنه في الوقت الذي تعاني فيه المستشفيات الريفية في العديد من الولايات، لم تغلق أي منها في لويزيانا منذ التوسعة. وأضاف: "إذا تجولت في جميع أنحاء لويزيانا، فسترى الكثير من العيادات... حيث لم تكن موجودة قبل 10 إلى 15 عامًا." قالت مولر إن إلغاء تمويل التوسعة "سيكون مدمرًا لميزانية لويزيانا، وسيهدد بشكل خطير وصول الرعاية الصحية إلى 1 من كل 3 من سكان لويزيانا الذين يعتمدون على برنامج Medicaid."

وأضافت مولر أنه حتى الأشخاص الذين لديهم تأمين خاص أو برنامج ميديكيد سيتضررون إذا أجبر انخفاض إيرادات برنامج ميديكيد المستشفيات ومقدمي الخدمات الآخرين على الإغلاق، خاصة في المناطق الريفية التي لديها بدائل أقل. وقالت أوريس إن هذه قد تكون مشكلة شائعة في العديد من الولايات. وقالت: "إن سحب هذا القدر من الأموال من نظام الرعاية الصحية كما يتحدثون عنه... سيضر بكل شخص في المجتمع".

إذا لم يتمكن الجمهوريون في الكونجرس من العثور على الأصوات اللازمة لإلغاء التوسعة بشكل مباشر، فقد أشاروا إلى أنهم قد يسعون إلى اقتطاعها من خلال فرض شرط العمل على متلقي برنامج ميديكيد. (على سبيل المثال، قال السيناتور الجمهوري عن ولاية ميسوري جوش هاولي إنه لن يدعم التخفيضات في المزايا، لكنه سيدعم شرط العمل). وجدت الدراسات الاستقصائية أن حوالي ثلثي الأشخاص الذين يتلقون برنامج Medicaid يعملون بالفعل بدوام كامل أو جزئي، ومن المرجح أن يُعفى جميع الباقين تقريبًا من أي تفويض بسبب عوامل مثل الإعاقة أو رعاية أحد أفراد الأسرة.

ولكن عندما جرّبت أركنساس ونيو هامبشاير متطلبات العمل في فترة ولاية ترامب الأولى، تم طرد أعداد كبيرة من الأشخاص من البرنامج لفشلهم في تلبية متطلبات العمل الورقي لتوثيق عملهم. يمكن أن يحدث نفس الشيء مع التفويض الفيدرالي. ستكون مفارقة مريرة إذا أصبح شرط العمل وسيلة لمحو المكاسب التاريخية لتوسيع برنامج Medicaid في توسيع نطاق التغطية الصحية للفقراء العاملين - في الأماكن الحمراء والزرقاء على حد سواء.