مأساة 737 ماكس: تحقيقات وتحديات

تحقيقات بوينغ حول حادثة طائرة ألاسكا إير

سبعة أشهر من التحقيقات ما يقرب من 10 ساعات من جلسات الاستماع. ومع ذلك لا تعرف شركة بوينج ولا المجلس الوطني لسلامة النقل كيف تم تسليم طائرة 737 ماكس إلى خطوط ألاسكا الجوية بدون البراغي الأربعة اللازمة لإبقاء سدادة الباب في مكانها.

الإجراءات والتدريب في بوينغ

ما هو معروف: لقد أثارت إجراءات بوينج وتدريبها - من قبل الموظفين، ومن قبل محققي السلامة - شكوكًا وانتقادات هائلة من قبل المنظمين. وقد ظهر ذلك بوضوح في اليوم الأول من جلسة الاستماع التي استمرت يومين. وقد دعا المجلس الوطني لسلامة النقل إلى جلسة استماع علنية نادرة لفحص المأساة التي كادت أن تقع على متن طائرة ألاسكا إير في 5 يناير والتي انفجر فيها سدادة الباب، مما ترك فجوة كبيرة في جانب الطائرة - وفي سمعة بوينج التي تضررت بالفعل.

إزالة وإعادة تركيب سدادة الباب

تمت إزالة سدادة الباب في مصنع بوينج في رينتون بواشنطن في سبتمبر الماضي حتى يمكن إصلاح المشاكل التي حدثت في بعض المسامير. ولكن يبدو أنه لم يتم إنشاء الأوراق اللازمة لإزالة سدادة الباب المؤقتة تلك على الإطلاق. لذلك عندما قام العمال باستبدال سدادة الباب مؤقتًا، لم يكن العمال الآخرون على علم بضرورة إعادة تثبيت المسامير، كما قالت إليزابيث لوند، نائب الرئيس الأول للجودة في بوينج للطائرات التجارية.

ولكن تحت استجواب هيئة سلامة النقل الوطنية اعترفت لوند بأنه ليس من الواضح من ومتى تم وضع سدادة الباب في مكانها. وقد أثار هذا النقص في المعلومات قلق أعضاء المجلس الوطني لسلامة النقل.

وقالت جينيفر هوميندي، رئيسة المجلس الوطني لسلامة النقل، للصحفيين خلال استراحة في جلسة الاستماع: "نحن لا نعرف ولا هم أيضاً وهذه مشكلة".

حلول مقترحة لتجنب الحوادث المستقبلية

ولتجنب هذه المشكلة في المستقبل، تدرس بوينج إضافة ضوء تحذيري في قمرة القيادة من شأنه أن ينبه الطيارين إذا تحركت سدادة الباب ولو قليلاً - قبل أن تنفجر في حادث من النوع الذي وقع على متن طائرة ألاسكا إير.

تحتوي جميع أبواب مخارج طائرات 737 على مثل هذا المؤشر الضوئي في قمرة القيادة إذا تحرك أحد أبواب الطائرة من وضع القفل. ولكن نظرًا لأن مقابس الأبواب ليس من المفترض أن يتم فتحها وإغلاقها إلا كجزء من الصيانة، فإن نفس الخاصية غير متضمنة فيها. ولكن من المرجح أن يستغرق تنفيذ هذا التغيير حوالي عام تقريباً، ومن المفترض أن يكون متاحاً للتعديل التحديثي على الطائرات الحالية التي تحتوي على سدادات الأبواب.

في هذه الأثناء، كشفت بوينج أن لديها حلاً أكثر انخفاضاً من الناحية التقنية لضمان عدم إزالة سدادات الأبواب في المصنع ثم إعادة تركيبها بدون البراغي اللازمة: حيث تقوم الشركة بتعليق علامة مغلفة باللونين الأزرق والأصفر على جميع سدادات الأبواب عند وصولها إلى المصنع مع كتابة خط كبير نسبياً يقول "لا تفتح". وبخط أصغر تقول "بدون الاتصال بضمان الجودة".

شهادات الموظفين والمخاوف المتعلقة بالسلامة

أظهرت شهادة موظفي بوينج لمنظمي مجلس تنظيم العمل الوطني (NLRB) التي تم نشرها كجزء من جلسات الاستماع يوم الثلاثاء أن الموظفين شككوا في التدريب الذي يتعين عليهم القيام به لمبادرات مثل إعادة تركيب سدادات الأبواب وإجراء تغييرات أخرى على الطائرات. كما اشتكوا أيضًا من الضغط المتواصل من أجل السرعة، والطائرات التي تصل إلى أرضية خط التجميع المليئة بالعيوب، وموظفي الموردين في مصانع بوينج الذين يعاملون مثل "الصراصير".

وبشكل عام وصفت الشهادة شركة في حالة من الفوضى مع ضعف التدريب والارتباك في بعض الأحيان حول من يقوم بماذا. وبشكل عام ترسم جلسات الاستماع حتى الآن صورة لشركة لم تتعافى بعد من سلسلة من هفوات السلامة التي تركت الجميع من المنظمين إلى الركاب العاديين في حالة من الارتباك، وهي هفوات خطيرة بما يكفي لتوافق الشركة على الإقرار بالذنب في اتهامات بالاحتيال على إدارة الطيران الفيدرالية. وتواجه بوينج إمكانية توجيه المزيد من التهم الجنائية المتعلقة بحادث طائرة ألاسكا إير. وبموجب إقرارها بالذنب المعلن، سيُطلب منها العمل تحت مراقبة فيدرالية لسنوات.

وقد بذل المسؤولون التنفيذيون في شركة بوينج ومسؤولو شركة سبيريت إيروسيستمز الموردين قصارى جهدهم لطمأنة هيئة سلامة النقل الوطنية بأنهم أجروا تغييرات في عملياتهم من شأنها أن تمنع وقوع مأساة أخرى قريبة من وقوعها.

التغييرات في عمليات بوينغ

وقالت لوند: "نشعر أن هذا لن يكون اتجاهًا متكررًا". وأشارت إلى المقاييس المحسنة وزيادة التدريب وعمليات التفتيش التي تمت منذ حادث 5 يناير ووعدت بأن التغييرات في بوينج دائمة.

وقالت: "هذه الأشياء لن يتم إلغاؤها".

لكنها واجهت هي وغيرها من المديرين التنفيذيين في بوينج أسئلة وانتقادات صعبة من أعضاء مجلس الإدارة.

انتقادات أعضاء المجلس الوطني لسلامة النقل

"أريد فقط كلمة تحذير هنا. هذه ليست حملة علاقات عامة لشركة بوينج"، قالت هوميندي في إحدى مراحل جلسة الاستماع، موبخة الشركة لتركيزها بشكل كبير على ما حدث منذ وقوع الحادث وليس بما يكفي على المشاكل التي سمحت بوقوع الحادث.

وقالت: "يمكنكم التحدث عن كل ما وصلتم إليه اليوم، سيكون هناك متسع من الوقت لذلك". "هذا تحقيق حول ما حدث في 5 يناير. مفهوم؟"

كجزء من جلسة الاستماع العلنية، أصدر المجلس الوطني لسلامة النقل 70 وثيقة تصل إلى ما يقرب من 4000 صفحة، مليئة بالبيانات المقلقة من عمال بوينج وخبراء آخرين، بما في ذلك من إدارة الطيران الفيدرالية، حول المشاكل في بوينج.

شهادات العمال حول ظروف العمل

تحدث العمال، وكثير منهم لم يتم تحديد هويتهم في النصوص التي نشرها المجلس الوطني لسلامة النقل، عن دفعهم للقيام بأعمال أكثر مما يمكنهم القيام به دون ارتكاب أخطاء، وعن المشاكل التي تواجه الطائرة تلو الأخرى التي تتحرك على طول خطوط التجميع في بوينج، مع حاجة جزء كبير منها إلى إعادة العمل بانتظام.

وقال أحد العمال لمحققي المجلس الوطني لسلامة النقل إن المشاكل التي واجهت الطائرات وضعت العمال "في مياه مجهولة إلى حيث... كنا نستبدل الأبواب كما لو كنا نستبدل ملابسنا الداخلية".

"كانت الطائرات تأتي مرفوعة كل يوم. كل يوم".

نموذج التصنيع المرن وتأثيره على الجودة

أخبر أحد المسؤولين السابقين في إدارة الطيران الفيدرالية المحققين أنه ألقى باللوم في المشاكل على بوينج في الانتقال إلى نموذج التصنيع "المرن" في محاولة لخفض التكاليف، وأنها ألغت عمليات التفتيش كجزء من هذه العملية.

قال جيمس فينيكس، وهو مدير متقاعد من مكتب إدارة الطيران الفيدرالية الذي كان يشرف على شركة بوينج: "تم إحضار مديرين سابقين من شركة تويوتا لبناء الطائرات بالطريقة التي تبني بها تويوتا السيارات". وقال إنه عندما طالبت إدارة الطيران الفيدرالية شركة بوينج باستعادة عمليات التفتيش، "امتثلوا لكل ذلك، ولكن ببطء، ببطء شديد".

الانتقادات الموجهة لنموذج التصنيع

أخبر فينيكس المجلس الوطني لسلامة النقل أن الأمر استغرق حادثين مميتين لطائرة 737 ماكس في عامي 2018 و 2019 حتى استسلمت بوينج لمطالب إدارة الطيران الفيدرالية باستعادة عمليات التفتيش التي توقفت عن القيام بها.

"لم يتغير ذلك حقًا حتى وقوع حادثي ماكس 9 حيث سلط الضوء على الكثير من الأمور. لذلك أنت بحاجة إلى الكثير من النفوذ لحمل بوينج على التغيير، وعندما تتغير بوينج، يكون الأمر بطيئًا للغاية واستغرق الأمر وقتًا طويلاً حتى يفهموا حقًا أن نظام الجودة لديهم بحاجة إلى التحسين."

التزام بوينغ بتحسين الجودة

ودافع لوند عن استخدام بوينج للتصنيع الهزيل، قائلاً إنه لا يتعارض مع هدف تصنيع طائرات أكثر أماناً وأفضل جودة.

وقالت: "نحن نؤمن حقًا بأن الطريقة الأولى لتحسين "الليونة" هي تحسين الجودة".

وفي حين قالت لوند إن بوينج ملتزمة بإجراء المزيد من التحسينات، قالت هوميندي إن الشركة لديها الكثير من الأدلة على وجود مشاكل في الجودة ولم تقم بما يكفي لتحسين ممارساتها حتى وقوع حادثة ألاسكا إير.

"إلى أين نحن ذاهبون في المستقبل؟ حتى لا ينتهي بنا المطاف إلى وضع آخر. (حيث يأتي المزيد من التغيير من) رد فعل على مأساة مروعة".