"ليس ضرورياً طبياً: نظرة داخل الشركة التي تساعد أكبر شركات التأمين الصحي في أمريكا على رفض تغطية الرعاية الصحية"

في كل يوم، يفتح المرضى في جميع أنحاء أمريكا مظاريف تحمل أخبارًا سيئة. فقد قررت شركة تأمين صحي أخرى عدم دفع تكاليف العلاج الذي أوصى به طبيبهم. في بعض الأحيان يكون الرفض رفض إجراء أشعة الرنين المغناطيسي لمصارع في المدرسة الثانوية يعاني من شد في الظهر. وأحيانًا لإجراء عملية سرطان تساعد جدة مصابة بورم في الحلق. وأحياناً لفحص القلب لسائق شاحنة يشعر بضيق في التنفس.

لكن شركات التأمين لا تتخذ هذه القرارات دائماً. وبدلاً من ذلك، فإنها غالباً ما تقوم بالاستعانة بمصادر خارجية للمراجعات الطبية لصناعة خفية إلى حد كبير تجني المال من خلال رفض طلبات الأطباء للحصول على مدفوعات، والمعروفة باسم التراخيص المسبقة. أطلق عليها اسم أعمال الرفض مقابل الدولارات.

اللاعب الأكبر هو شركة تدعى EviCore من شركة Evernorth، والتي تستأجرها شركات التأمين الأمريكية الكبرى وتوفر التغطية ل 100 مليون مستهلك - حوالي 1 من كل 3 أشخاص مؤمن عليهم. وهي مملوكة لشركة التأمين العملاقة Cigna.

وجد تحقيق أجرته وكالة ProPublica ومنتدى الكابيتول أن EviCore تستخدم خوارزمية مدعومة بالذكاء الاصطناعي، والتي يسميها بعض المطلعين على بواطن الأمور "القرص"، والتي يمكنها تعديلها لتؤدي إلى زيادة حالات الرفض. تضمن بعض العقود أن الشركة تجني المزيد من المال كلما خفضت الإنفاق الصحي. وهي تصدر إرشادات طبية قال الأطباء إنها تؤخر الرعاية الصحية للمرضى وتحرمهم منها.

قالت باربرا ماكانيني، الرئيسة السابقة للجمعية الطبية الأمريكية وطبيبة أورام ممارسة، إن شركة EviCore والشركات المشابهة لها توافق على التراخيص المسبقة "بناءً على القرار الأكثر ربحية بالنسبة لهم". "إنهم يحبون رفض الأشياء."

تقول EviCore إنها تدقق في الطلبات للتأكد من أن الإجراءات التي يوصي بها الأطباء آمنة وضرورية وفعالة من حيث التكلفة. "نحن نعمل على تحسين جودة الرعاية الصحية وسلامة الرعاية الصحية، ومن قبيل المصادفة السعيدة جدًا، نحن أيضًا نخفض قدرًا كبيرًا من التكلفة غير الضرورية"، كما يوضح أحد المسؤولين الطبيين في EviCore في فيديو أنتجته الشركة.

لكن خفض EviCore للتكاليف ليس من قبيل المصادفة، وفقًا للتحقيق.

تقوم شركة EviCore بتسويق نفسها لشركات التأمين من خلال الوعد بعائد على الاستثمار بنسبة 3 إلى 1 - أي أنه مقابل كل دولار واحد يتم إنفاقه على EviCore، ستدفع شركة التأمين 3 دولارات أقل على الرعاية الطبية والتكاليف الأخرى. وقد تباهى مندوبو مبيعات EviCore بزيادة بنسبة 15% في حالات الرفض، وفقًا للتحقيق الذي يستند إلى الوثائق الداخلية وبيانات الشركة وعشرات المقابلات مع موظفين سابقين وأطباء وخبراء في هذا المجال ومنظمي الرعاية الصحية ومديري التأمين. وقد تحدث جميع من تمت مقابلتهم تقريباً بشرط عدم الكشف عن هويتهم لأنهم ما زالوا يعملون في هذه الصناعة.

يُظهر تحليل [البيانات الخاصة بالشركة أنه منذ عام 2021، رفضت EviCore طلبات الترخيص المسبق، كليًا أو جزئيًا، ما يقرب من 20% من الوقت في أركنساس، الأمر الذي يتطلب نشر معدلات الرفض. وعلى سبيل المقارنة، كان [الرقم المعادل لخطط ميديكير أدفانتج الفيدرالية حوالي 7% في عام 2022.

لدى EviCore عدة طرق لخفض التكاليف لشركات التأمين. من أهمها الاتصال الهاتفي، وهي خوارزمية الملكية التي تعد المحطة الأولى في تقييم التفويض المسبق. استنادًا إلى البيانات التي يدخلها مكتب الطبيب، يمكنها الموافقة على الطلب تلقائيًا.

ومع ذلك، لا يمكن للخوارزمية أن ترفض الطلب. إذا وجدت مشاكل، فإنها ترسل الطلب للمراجعة إلى فريق من الممرضين والأطباء الداخليين الذين يستشيرون الإرشادات الطبية للشركة. يمكن للأطباء فقط إصدار الرفض النهائي.

وهنا يأتي دور تعديل القرص. يمكن لشركة EviCore تعديل الخوارزمية لزيادة عدد الطلبات المرسلة للمراجعة، وفقاً لخمسة موظفين سابقين. وكلما زاد عدد المراجعات زادت فرصة الرفض.

إليك كيفية عملها، كما قال الموظفون السابقون: تراجع الخوارزمية الطلب وتعطيه درجة. على سبيل المثال، قد تحكم على أحد الطلبات بأن فرصة الموافقة عليه تبلغ 75%، بينما قد تبلغ فرصة الموافقة على طلب آخر 95%. إذا أرادت EviCore المزيد من الرفض، فيمكنها إرسال أي طلب يحصل على درجة أقل من 95% للمراجعة. أما إذا أرادت عددًا أقل، فيمكنها تعيين الحد الأدنى للمراجعات عند درجات أقل من 75%.

قال أحد المسؤولين التنفيذيين السابقين في EviCore والمشاركين في قضايا التكنولوجيا: "يمكننا التحكم في ذلك". "هذه هي اللعبة التي سنلعبها."

على مر السنين، اشتكت المجموعات الطبية مرارًا وتكرارًا من أن إرشادات EviCore كانت قديمة وجامدة، مما أدى إلى رفض غير مناسب أو تأخير في الرعاية. وقد دفع الإحباط من القواعد بعض الأطباء إلى الإشارة إلى الشركة باسم EvilCore. حتى أن هناك [حسابًا ساخرًا على موقع X.

وجد التحقيق أن المبادئ التوجيهية تُستخدم أيضًا كأداة لخفض التكاليف. وقال موظف سابق في شركة EviCore شارك في برنامج علاج الأورام بالإشعاع إن المديرين التنفيذيين في الشركة "كانوا يقولون: 'راقبوا عن كثب المبادئ التوجيهية للمراجعات الخاصة بشركة معينة لأننا لا نحقق وفورات'".

تقول شركة EviCore إنها تضع إرشاداتها بمساهمة من الدراسات الطبية التي يراجعها الأقران والجمعيات المهنية، وأنه يتم تحديثها بشكل روتيني لتبقى مواكبة لأحدث الممارسات المدعومة بالأدلة. وقالت إن قراراتها تستند فقط إلى المبادئ التوجيهية ولا يتم تفسيرها بشكل مختلف باختلاف العملاء.

شركة EviCore ليست الوحيدة التي تشارك في أعمال الحرمان مقابل الدولارات. ثاني أكبر لاعب، وهي شركة تابعة لشركة Elevance Health، شركة التأمين الصحي المعروفة سابقًا باسم Anthem. وقد اتُهمت الشركة في المحكمة برفض طلبات التغطية المشروعة دون وجه حق. وقد نفت الشركة جميع التهم الموجهة إليها. تقوم العديد من الشركات الأصغر حجماً بنفس النوع من العمل.

ليس هناك شك في أن التراخيص المسبقة تلعب دورًا مهمًا في الطب الحديث. فهي تعمل على الحماية من الأطباء الذين يوصون بعلاجات غير ضرورية وحتى ضارة. كما أنها تحمي شركات التأمين من الأطباء المحتالين الذين يبالغون في دفع فواتير الخدمات.

في رده على الأسئلة، قدم متحدث باسم شركة سيغنا بيانًا بالنيابة عن EviCore. وقال البيان: "ببساطة، تستخدم EviCore أحدث الطب القائم على الأدلة لضمان حصول المرضى على الرعاية التي يحتاجونها وتجنب الخدمات التي لا يحتاجونها".

وأقر البيان بأن EviCore تستخدم الخوارزميات لبعض البرامج السريرية، ولكن "فقط لتسريع الموافقة على الرعاية المناسبة وتقليل العبء الإداري على مقدمي الخدمات".

أشار البيان إلى أن الأطباء لديهم القدرة على الطعن في رفض الترخيص المسبق، وأن الشركة تراقب النتائج بشكل روتيني "كجزء من التحسين المستمر للجودة لدينا لضمان اتخاذ قرارات دقيقة وفي الوقت المناسب بشأن الضرورة الطبية".

وقال البيان إن مراجعات التفويض المسبق التي تقدمها EviCore توفر المال لنظام التأمين الصحي بأكمله. "الناتج الطبيعي لتحسين جودة الرعاية وتقليل الهدر هو التوفير لعملائنا، وخفض التكاليف التي يدفعها المرضى من جيوبهم الخاصة، وتقليل الزيادات في أقساط الرعاية الصحية للأمريكيين."

تدوير القرص

في خريف عام 2021، عندما أصبح الهواء نقيًا واحمرّت أوراق الشجر في وسط أوهايو، بدأ جون كوب الصغير يشعر بضيق في التنفس. كان يلهث وهو يدفع عربة التسوق. وتورمت قدماه وكاحلاه. لم يستطع النوم إلا وهو جالس.

وكشف مخطط صدى القلب أن قلبه كان يعاني من مشكلة في ضخ الدم. اقترح طبيب كوب إجراء المزيد من الاختبارات، بما في ذلك إدخال قسطرة لفحص ما إذا كانت شرايينه مسدودة.

بعد أيام قليلة من تقديم الطبيب للطلب، تلقى كوب رسالة من شركة التأمين الخاصة به وقالت الشركة إن الإجراء "غير ضروري من الناحية الطبية".

كشفت جملة واحدة مكتوبة بخط من 8 نقاط أن شركة التأمين قد أسندت القرار إلى شركة EviCore.

قام طبيب كوب بإعطائه أدوية لتخفيف التورم وارتفاع ضغط الدم وحاول مرة ثانية الحصول على موافقة لإجراء فحص قسطرة القلب الأيسر. رفضته إيفيكور مرة أخرى. وكشف عن خيبة أمله باختصار في سجلات كوب الطبية: "من الناحية المثالية يحتاج إلى قسطرة قلبية يسرى (رفض التأمين مرتين)."

كان كوب يبلغ طوله 5 أقدام و7 بوصات ووزنه 282 رطلاً، مع خاتم زواج بحجم ربع دولار. كانت لحيته بيضاء، و وجهه عريض ودافئ. كان يرتدي وزرة جينز زرقاء وحذاء عمل جلدي مهلهل. أمضى معظم حياته عامل لحام يعمل في محلات تصنيع المعادن في بلدته سيركليفيل بولاية أوهايو، التي يبلغ عدد سكانها 14,063 نسمة. كان يبلغ من العمر 61 عاماً، وهو تقريباً نفس عمر والده عندما توفي إثر نوبة قلبية حادة. كان كوب رزيناً، كما قالت ابنته كريس، لكن الإنكار كان يقلقه.

قال لها بعد الرفض الثاني: "حسناً، يجب أن أتصل بالطبيب لأرى ما الذي سنفعله".

قرر الطبيب التخلي عن الحصول على موافقة لإجراء فحص القسطرة. وفي تحديه لشركة EviCore، لم يكن يحارب شركة فحسب، بل كان يحارب صناعة بأكملها.

إن EviCore هو نتاج حملة ضخمة استمرت لعقود من الزمن من قبل شركات التأمين للسيطرة على تكاليف الرعاية الصحية. ويشيرون إلى [الدراسات التي تظهر أن20٪ إلى 45٪من بعض العلاجات الطبية مهدرة أو غير فعالة. ولتقليل هذا الإنفاق، بدأت شركات التأمين في مطالبة الأطباء بالحصول على إذن للحصول على الرعاية الطبية قبل الموافقة على دفع تكاليفها - وهي عملية تُعرف باسم "مراجعة الاستخدام". ومع ازدياد تعقيد العلاجات، أثبتت المراجعات أنها مكلفة في حد ذاتها. وقدمت شركة EviCore، التي تم إنشاؤها من اندماج شركتين أصغر حجماً في عام 2014، حلاً لهذه المشكلة: فقد سمحت لشركات التأمين بالاستعانة بمصادر خارجية لاتخاذ قرارات الترخيص المسبق للإجراءات الأكثر تخصصاً وتكلفة. تصدر EviCore اليوم توصيات للتصوير بالأشعة وطب الأورام وأمراض القلب وأمراض الجهاز الهضمي ومشاكل النوم والعديد من المجالات الأخرى.

وهي تعمل مع أكثر من 100 شركة تأمين في جميع أنحاء البلاد، بما في ذلك عمالقة الصناعة مثل UnitedHealthcare وAetna وBlue Cross Blue Shield وبعض متعاقدي الرعاية الطبية وMedicaid. استحوذت شركة Cigna على الشركة في عام 2018، لكن EviCore تحافظ على استقلاليتها من خلال منع شركات التأمين من التطفل على بيانات الملكية الخاصة ببعضها البعض.

في ردودها على الاستفسارات، قالت شركات التأمين الكبيرة إنها وظفت شركة EviCore كوسيلة للتأكد من حصول العملاء على علاجات طبية آمنة وضرورية، مع خفض تكاليف الرعاية غير المناسبة.

بنت EviCore أعمالها بالاعتماد على أنواع مختلفة من العقود. في أحدها، تدفع شركة التأمين الصحي لشركة EviCore سعراً ثابتاً لمراجعة طلبات التغطية.

أما النوع الآخر فهو أكثر ربحاً، حيث يوفر حافزاً لشركة EviCore لخفض التكاليف، كما قال موظفون سابقون. وتعرف هذه العقود باسم عقود المخاطر، وتتحمل إيفيكور مسؤولية دفع المطالبات. وكمثال على ذلك، لنفترض أن شركة التأمين تنفق 10 ملايين دولار سنوياً على التصوير بالرنين المغناطيسي. إذا أبقت EviCore التكاليف أقل من هذا الرقم، فإنها تأخذ الفرق. وفي بعض الحالات، تتقاسم المدخرات مع شركة التأمين.

قال أحد المسؤولين التنفيذيين السابقين في EviCore: "إن المكان الذي جنيت فيه أموالك حقًا هو نموذج المخاطر". "كانت هوامش أرباحهم أعلى أضعافاً مضاعفة."

تعمل فرق EviCore المشاركة في تطوير الخوارزميات والتعاقد مع العملاء "بشكل منفصل" عن المراجعين "لمنع أي تضارب محتمل في المصالح"، وفقًا لبيان المتحدث باسم شركة سيغنا.

وقال مسؤول تنفيذي سابق في مبيعات EviCore إن شركات التأمين لا تطلب صراحةً المزيد من حالات الرفض، وبدلاً من ذلك، فإنها تطلب "التحكم في الإنفاق" - أي مقدار الأموال المدفوعة على إجراءات معينة، على حد قوله. كما أن EviCore لم تكن تستخدم دائماً كلمة "الرفض" - كانوا يستخدمون تلميحات مثل "قرارات غير مناسبة".

شركتا إيتنا وسيغنا هما اثنتان من الشركات التي طلبت خطط "اللمس العالي" - تلك التي من شأنها أن ترسل المزيد من الحالات إلى المراجعة السريرية وبالتالي توليد المزيد من حالات الرفض، وفقًا للموظف السابق المشارك في قضايا البيانات.

لم ترد إيتنا بشكل مباشر على ما إذا كانت تستخدم خطط "اللمسة العالية". "على الرغم من أننا لا نقوم أبدًا بأتمتة حالات رفض الضرورة الطبية، إلا أننا نقوم بأتمتة بعض الخدمات ونقدم الموافقة في الوقت الفعلي على بعض الخدمات لتخفيف العبء الإداري والسماح لمقدمي الخدمات بالتركيز على رعاية المرضى" لم ترد سيغنا على أسئلة حول استخدامها لمثل هذه الخطط.

قال مسؤول تنفيذي سابق لحسابات EviCore: "عندما يكون لديك عيون بشرية على شيء ما، يمكنك التقاط الأماكن التي قد تكون هناك منطقة رمادية قد لا تلتقطها الخوارزمية". "هذه هي الطريقة التي يمكنك من خلالها زيادة معدل الرفض."

وقال موظفون سابقون إن EviCore يمكنها أيضًا تعديل الخوارزمية لتحقيق أهدافها الداخلية، دون علم العملاء. وقد حدث هذا عندما لم تكن EviCore تحقق وفورات كافية لإثبات قيمتها لشركات التأمين، حسبما قال العديد من الموظفين السابقين لوكالة بروبابليكا.

وقال الموظف السابق الذي كان يعمل في مجال التكنولوجيا: "كان الضغط من قادة أعمالنا هو التأكد من أننا كنا قادرين على تقديم دليل على وجود تأثير قوي بما يكفي لتبرير العقود مع العملاء".

يعمل النظام أيضًا بشكل عكسي. عندما يشتكي الأطباء أو الخطط الصحية لأصحاب العمل من معدلات الرفض المرتفعة، يمكن لشركات التأمين أن تطلب من EviCore التراجع. تقوم الشركة ببساطة بتعديل خوارزميتها للموافقة على المزيد من طلبات التفويض المسبق.

قال ديف جونز، مفوض التأمين السابق في كاليفورنيا والمدير الحالي لمبادرة مخاطر المناخ في كلية الحقوق بجامعة كاليفورنيا في بيركلي، إن زيادة أو تقليل المراجعات اليدوية بشكل تعسفي لا يبدو أنه ينتهك أي معايير. ومع ذلك، فقد تساءل عما إذا كان هيكل الدفع أو العقد الخاص بشركة EviCore القائم على تقليل مدفوعات المطالبات أو التراخيص سيؤدي إلى تقييمات موضوعية وشاملة لطلبات التفويض المسبق، كما هو مطلوب بموجب القانون.

قال جونز: "هذا بالنسبة لي أمر مقلق". "إنه يشير إلى أن إجراءات تسوية المطالبات ليست موضوعية، أليس كذلك؟ وأضاف: "إنه يدعو إلى التشكيك في كل ما يحدث."

وجد خبراء آخرون في هذا المجال أن التلاعب بمعدلات الرفض أمر مزعج.

"قال مارتن لوستيك، وهو مسؤول تنفيذي سابق في مجال التأمين ومؤلف كتاب عن ممارسات الصناعة: "حقيقة أن هذه الشركات الكبرى تركز على الأرباح ويمكنها ممارسة كل هذه الألاعيب أمر مزعج للغاية بالنسبة لي. "إنهم يعرفون أنه كلما زاد عدد المراجعات التي يقومون بها، زاد عدد حالات الرفض التي يحصلون عليها."

المبادئ التوجيهية المتنازع عليها

في 2 مارس 2022، دخل كوب وابنته إلى مركز أدينا الطبي الإقليمي، وهو مبنى رمادي وزجاجي محاط بتلال وسط أوهايو المنخفضة.

كان قد مر ما يقرب من ثلاثة أشهر منذ أن رفضت شركة EviCore لأول مرة تغطية القسطرة. بعد تغيير المسار، طلب طبيب كوب إجراء فحص جديد، وافقت عليه إيفيكور، يسمى اختبار الإجهاد النووي. وهو يُظهر مدى جودة تدفق الدم عبر القلب.

تكلف قسطرة القلب بشكل عام حوالي 3500 دولار أمريكي عند إجرائها في الشبكة، وفقًا لمنظمة فير هيلث، وهي منظمة غير ربحية تتعقب أسعار الرعاية الصحية. تبلغ تكلفة اختبار الإجهاد النووي حوالي 315 دولارًا.

بعد ذلك، استقبلت كوب كريس في غرفة الانتظار. أخبرها أنه يشعر بأنه بخير. وذهبا لتناول الغداء في مكان مفضل للهامبرغر. في ذلك الوقت، لم يكونا على علم بنتائج اختبار الإجهاد، والذي أظهر أن قلبه كان يضخ دمًا أقل مما أشار إليه مخطط صدى القلب.

في كل خطوة من خطوات الطريق، كانت شركة EviCore توجه العلاج الطبي لكوب من خلال رفض أو الموافقة على طلبات التغطية التي قدمها طبيبه بناءً على إرشاداتها الداخلية.

لطالما كانت هذه الإرشادات موضع شكاوى من الأطباء. على مدار السنوات الخمس الماضية، كتبت منظمات تتراوح من الكلية الأمريكية لأمراض القلبإلى [جمعية جراحة الأوعية الدمويةإلى الجمعية الأمريكية لعلم الأورام الإشعاعي لجمعية الأمريكية لعلم الأورام الإشعاعي، إلى إيفيكور أو المنظمين أن المبادئ التوجيهية معيبة ويمكن أن تتعارض مع تقديم الرعاية المناسبة للمرضى. قال بنجامين دوركي، وهو طبيب يرأس لجنة العلاقات مع الجهات الدافعة في الجمعية الأمريكية لعلم الأورام الإشعاعية، إن إيفيكور بذلت بشكل عام جهودًا "حسنة النية" للرد على مخاوف الجمعية. لكنه أشار إلى أن الشركة تواصل باستمرار رفضها لعلاج إشعاعي يسمى العلاج الإشعاعي بحزمة البروتونات لبعض أورام الحوض، وهو علاج أكثر تكلفة ولكنه مدعوم بتوصيات الجمعية الأمريكية لأطباء الأورام.

فحصت دراسة أكاديمية في عام 2023 المعايير التي استخدمتها EviCore للموافقة على الدفع مقابل تصوير أسفل العمود الفقري في حالات الألم الشديد. و وجدت أن المبادئ التوجيهية ناقصة. حتى أن اثنين من الخبراء الطبيين الخمسة الذين راجعوا المبادئ التوجيهية أوصوا بعدم استخدامها.

وجد تدقيق أجرته مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية في عام 2018، والذي تم الحصول عليه من خلال قانون حرية المعلومات، أن شركة Health Care Service Corporation، وهي شركة تأمين Blue Cross Blue Shield، قد وظفت شركة EviCore لمراجعة التراخيص المسبقة. وخلصت المراجعة إلى أن EviCore لعبت دورًا في إجراء "رفض غير مناسب" ل 30 مريضًا لأنها فشلت في تحديث إرشاداتها الخاصة بالسرطان. [ونتيجة لذلك، أعادت EviCore تدريب موظفيها.لم ترد شركة HCSC للتعليق.

كما شكك الموظفون السابقون في كيفية استخدام الإرشادات.

تولت طبيبة طب الأمومة والأجنة في كولورادو، غايل ميلر، وظيفة طبيبة في إيفيكور في عام 2018. وقد استهوتها فكرة ضمان الممارسات الطبية الآمنة. لكنها سرعان ما أصبحت مقتنعة بأن إيفيكور كانت مهتمة أكثر بتوفير المال.

رفضت إيفيكور اقتراحاتها لتحسين إرشاداتها الخاصة بصحة الأم والجنين. طلب منها مشرفها أن تبت في 15 حالة على الأقل في الساعة - أو حالة واحدة كل أربع دقائق. وكثيراً ما كانت تراجع طلبات الأطباء من خارج تخصصها.

بعد تسعة أشهر من بدء عملها في إيفيكور، استقالت ميلر بعد أن خاب أملها بسبب مواقف بعض زملائها. "قالت: "معظم الأطباء الذين يعملون في هذه الأماكن لا يهتمون. "لقد اختفى أي تعاطف كان لديهم."

أشارت EviCore إلى أن موظفيها السريريين لديهم "معدلات مشاركة ورضا واستبقاء عالية". وقالت إن السبب الأكثر شيوعًا لرفض الإذن المسبق هو إهمال الأطباء لتضمين المعلومات الضرورية.

النتائج

تجتمع EviCore بانتظام مع شركات التأمين وبرامج Medicaid الحكومية. إنه جزء مهم من العمل. يجب على الشركة أن تثبت تحقيق وفورات وإلا لن يكون لدى العملاء سبب وجيه لمواصلة عقودهم.

ومن الأمثلة على ذلك اجتماع عام 2019 مع برنامج Medicaid في فيرمونت، الذي استخدم لسنوات EviCore لمراجعة طلبات التغطية للأشعة المتقدمة وفحوصات القلب. أظهر عرض شرائح كيف ساعدت الشركة في خفض تكاليف تصوير القلب من خلال الرفض. كانت المعدلات متذبذبة، من أعلى مستوياتها التي بلغت 15% تقريبًا من الطلبات في فترة ثلاثة أشهر إلى أدنى مستوياتها التي بلغت 6.1% في فترة أخرى.

لكن العرض التقديمي، الذي تم الحصول عليه من خلال قانون السجلات العامة في فيرمونت، كشف عن طريقة أخرى وفرت بها EviCore المال لشركات التأمين. فقد انخفضت طلبات الترخيص المسبق لخدمات التصوير الإشعاعي إلى 3,629 طلباً، أي بانخفاض بنسبة 16%. وانخفضت طلبات طب القلب أكثر من ذلك - حيث انخفضت بنسبة 38% في أكثر من عام بقليل. كان الأطباء قد توقفوا ببساطة عن طلب الإجراءات لمرضاهم.

أطلق أحد المسؤولين التنفيذيين في شركة EviCore على هذا الأمر اسم "تأثير الحراسة" في جلسة استماع تشريعية في كانساس. إنه مثل قدوم المأمور إلى المدينة. وقال إنه بمجرد أن يعرف الأطباء أن EviCore تراقبهم، فإنهم يقدمون طلبات ترخيص مسبق غير ملائمة أقل.

ومع ذلك، يقول الأطباء إن مثل هذه الانخفاضات تعكس مدى صعوبة محاربة EviCore والشركات المماثلة. إن دخولهم إلى السوق يحبط الأطباء من تقديم طلبات مشروعة بخلاف ذلك.

وصفت سيغنا في بيانها تأثير الحراسة بشكل مختلف. قالت الشركة إنه يساعد الأطباء على البقاء على اطلاع على أفضل الممارسات. وجاء في البيان: "يشير تأثير الحراسة إلى انخفاض وتيرة طلب الأطباء لخدمات غير مناسبة لأنهم أصبحوا الآن على دراية بأحدث الأدلة السريرية".

قال متحدث باسم برنامج Medicaid في فيرمونت إن الولاية لا تعتقد أن EviCore قدمت توصيات تغطية غير عادلة أو غير سليمة. وبدلاً من ذلك، ساعدت EviCore فيرمونت على اتخاذ "قرارات سليمة من المنظور المالي ورعاية المرضى".

قال أليكس ماك كراكن، المتحدث باسم إدارة الوصول الصحي في فيرمونت: "ليس من أهداف ولاية فيرمونت أو المتعاقدين الخارجيين لدينا رفض تقديم الخدمة". "نحن ملتزمون بتقديم الخدمة لعملائنا."

أنهت فيرمونت في نهاية المطاف عقدها مع EviCore لأنها قررت عدم اشتراط الحصول على إذن مسبق لإجراء فحوصات التصوير المتقدمة في برنامج Medicaid الخاص بها.

'الكثير من الآراء'

في اليوم التالي لاختبار الإجهاد، قاد كوب سيارته إلى مدرسة حفيدته الثانوية لإيصال قوس الرماية الخاص بها - كان قد تركه في زحمة الصباح. ذهب هو وزوجته للتسوق من متجر البقالة. وفي ذلك المساء، شاهد أحفاده وهم يستعرضون بعض الضفادع الصغيرة التي اشتروها من متجر الحيوانات الأليفة.

ذهب إلى الفراش في الساعة 8:30 مساءً لكي يستيقظ في الساعة 2:30 صباحًا للذهاب إلى عمله كعامل صيانة في مستودع للإمدادات الطبية جنوب كولومبوس.

في حوالي الساعة 10:30 مساءً، هزت زوجة كوب، فيفيان، كريس مستيقظة. قالت لها: "والدك يتنفس بشكل مضحك". ركضت كريس إلى غرفة نومهم. كان والدها يلهث من أجل الهواء. وفجأة، توقف. بدأت كريس بالإنعاش القلبي الرئوي. أخبرت والدتها أن تتصل بـ 911.

بحلول الوقت الذي وصلت فيه سيارة الإسعاف إلى مركز أدينا الطبي الإقليمي، حيث خضع لاختبار الإجهاد النووي قبل 36 ساعة، كان جسده مرقطاً وبارداً. كان قد عانى من سكتة قلبية. كان وقت الوفاة 11:39 مساءً.

طلبت وكالة بروبابليكا من أربعة خبراء في أمراض القلب مراجعة حالة كوب الطبية. قالت إحدى طبيبات القلب إنها لم تكن لتوصي بإجراء قسطرة للقلب. وقالت إنه بالنظر إلى أعراضه، التي لم تتضمن شكاوى من ألم في الصدر، فإن أفضل أداة تشخيصية كانت ستكون اختبار الإجهاد.

وقال ثلاثة آخرون إن قسطرة القلب كانت مناسبة. وأشار أحد أطباء القلب إلى أن "كوب" كان مصابًا بالسكري، وكان يعاني من زيادة الوزن وتظهر عليه علامات الإصابة بنوبة قلبية سابقة. وقال طبيب القلب: "من المعقول جدًا أن نقول إننا سنذهب مباشرة إلى قسطرة القلب".

قال أحد الخبراء إنه لو كان كوب قد خضع للعملية عندما طُلب منه في البداية، لربما تم إنقاذ حياته. "كان الطبيب محقًا تمامًا في طلب القسطرة. لقد كانت ضرورية بالتأكيد"، قال جوني كوبر، رئيس المجلس الأمريكي لطب القلب والأوعية الدموية وممرض ممارس معتمد من المجلس الأمريكي لطب القلب والأوعية الدموية.

نادرًا ما تفرض الجهات التنظيمية الحكومية والفيدرالية عقوبات مرهقة على شركات مثل EviCore.

استعرضت إدارة التأمين في ولاية كونيتيكت مؤخرًا شركتي EviCore وCarelon. ولم تجد أي مشاكل . مع شركة كاريلون. تم [تغريم شركة EviCore بمبلغ 16,000 دولار هذا العام بسبب أكثر من 77 انتهاكًا تم العثور عليها في مراجعة 196 ملفًا. كما أن EviCore معتمدة أيضًا من قبل جمعيتين تجاريتين تقومان بمراجعة الشركات بشكل دوري للتأكد من امتثالها لمعايير الصناعة.

من الصعب أيضاً تحميل الشركات المسؤولية القانونية عن قراراتها. في عام 2022، قامت شركة Carelon بتسوية دعوى قضائية مقابل 13 مليون دولار زعمت أن الشركة، التي كانت تسمى آنذاك AIM، استخدمت مجموعة متنوعة من الأساليب لتجنب الموافقة على طلبات التغطية. من بينها: ضبطت الشركة أجهزة الفاكس الخاصة بها على استقبال 5 إلى 10 صفحات فقط. عندما كان الأطباء يرسلون طلبات الترخيص المسبق بالفاكس أطول من الحد المسموح به، كان ممثلو الشركة يرفضون الطلبات لعدم وجود وثائق كافية. نفت كاريلون هذه الادعاءات في المحكمة ولم تعترف بأي خطأ. ورفض متحدث باسم الشركة التعليق على الدعوى القضائية.

وقالت شركة إليفانس، الشركة الأم لكاريلون، إن الشركة التابعة لها "تركز على تحسين النتائج الصحية مع خفض تكلفة الرعاية الصحية".

هذا العام، قامت كريس، الذي تمثل ملكية كوب، بمقاضاة شركة يونايتد هيلث كير وشركة إيفيكور ومركز أدينا الطبي الإقليمي وطبيب كوب متهمًة إياهم بسوء الممارسة الطبية، من بين مزاعم أخرى. قرر محامي كوب، جون ماركوس، في وقت لاحق إسقاط دعوى يونايتد وإيفيكور. يجب النظر في الدعاوى القضائية ضد الخطط الصحية الممولة من صاحب العمل، مثل تلك التي رفعها كوب ضد شركة United، في محكمة فيدرالية، حيث تفضل السوابق القضائية شركات التأمين. على سبيل المثال، لا تدفع شركات التأمين التي يتبين أنها مخطئة تعويضات عقابية، بل تدفع فقط تكلفة العلاج. رفض المركز الطبي والطبيب التعليق، مستشهدين بالتقاضي المستمر. [وفي المحكمة، أنكر كلاهما ارتكاب أي مخالفات. رفضت شركتا يونايتد وإيفيكور مناقشة قضية كوب، على الرغم من العرض الذي قدمته كريس للتوقيع على تنازل عن حقوق الخصوصية الطبية.

عصفت وفاة والدها بكريس. فقد كان أفضل صديق لها. ساعدها في تربية أطفالها الثلاثة. كان يعيل الأسرة. قبل عامين من وفاته، اشترى مقطورة جديدة مزدوجة العريضة لتحل محل مقطورة أحادية العريضة الصدئة التي عاشت فيها العائلة لسنوات. كانت تحتوي على أربع غرف نوم تكفي الجميع. كانت تقع على جانب تل، محاطة بأشجار البلوط والقيقب، وهي عبارة عن ملاذ مورق يطل على الوادي في الأسفل.

دُفن كوب في مقبرة مقابل حقل ذرة في 9 مارس/آذار. ويوجد شاهد قبر من الجرانيت الرمادي يشير إلى تاريخ وفاته.

تقود كريس كوب حافلة مدرسية لتغطية نفقاتها. ومقابل أجر إضافي، تقوم بتوصيل الكثير من الرحلات للمباريات الليلية. وتقول إنها تأمل ألا يضطر أي شخص آخر أن يمر بما مرت به.

وقالت: "للتأمين تأثير كبير على شيء يمكن أن ينقذ حياتك". "عندما يتعلق الأمر بقلبك، شيء يمكن أن يقتلك، فلهم الكثير من الرأي في ذلك. هذا هو رأيي في الأمر."