مأساة تيتان تكشف عن فشل ثقافة السلامة

كان ستوكتون راش، المؤسس المشارك والرئيس التنفيذي لشركة أوشن جيت، يتخيل نفسه مغامراً وصاحب رؤية وتجربة من طراز ماكجيفر. وكان أيضاً مؤيداً طموحاً بشكل مفرط للسياحة في أعماق البحار والذي انتهت مقاومته للإشراف والإهمال بمأساة قبل أكثر من عامين بقليل.

في 335 صفحة من تقرير مجلس التحقيق البحري التابع لخفر السواحل الأمريكي حول الانفجار الداخلي للغواصة تيتان في يونيو 2023، يظهر راش كشخصية مسيطرة فشلت في "اتباع البروتوكولات الهندسية المعمول بها". واتهم التقرير شركته باستخدام "تكتيكات التخويف" و"خلق واستغلال الارتباك التنظيمي وتحديات الرقابة بشكل استراتيجي". كما أشار التقرير إلى "بيئة عمل سامة" حيث أدى الفصل من العمل والتهديد بإنهاء الخدمة إلى ثني الموظفين عن التعبير عن مخاوفهم المتعلقة بالسلامة.

وجد راش خريج جامعة برينستون المنحدر من اثنين من الموقعين على إعلان الاستقلال، مكانته في صناعة السياحة المتطرفة المربحة وعالية المخاطر. لكن إهماله، على حد تعبير المحققين البحريين، ساهم في وفاة خمسة أشخاص بما في ذلك هو نفسه وكان من الممكن أن يواجه تحقيقًا جنائيًا لو كان على قيد الحياة.

وقد حدد مجلس التحقيق البحري أدلة على وجود جريمة جنائية محتملة، لا سيما سوء سلوك أو إهمال ضباط السفينة، وقال إنه كان سيوصي بإحالته إلى وزارة العدل الأمريكية. وأشار التقرير على وجه التحديد إلى قانون "القتل الخطأ للبحارة". وقال التقرير: "بصفته مديرًا تنفيذيًا مسؤولاً عن تشغيل السفينة وربانها أثناء وقوع الحادث، ربما كان السيد راش عرضة للمسؤولية الجنائية" بموجب القانون الأمريكي.

قُتل "راش" في الانفجار، إلى جانب رجل الأعمال شاهزادا داوود وابنه سليمان داوود البالغ من العمر 19 عامًا. كما لقي رجل الأعمال البريطاني هاميش هاردينج والغواص الفرنسي بول-هنري نارجوليه حتفهما. وقد تمت مطابقة رفاتهم مع الرجال الخمسة الذين كانوا على متن السفينة من خلال اختبار وتحليل الحمض النووي. اختفت السفينة أثناء الغوص في حطام تيتانيك.

لم تعد أوشن غيت تعمل. وقدم متحدث باسمها يوم الثلاثاء تعازيه لعائلات القتلى في الانفجار.

وقال المتحدث: "نتقدم مرة أخرى بخالص تعازينا لعائلات الذين لقوا حتفهم في 18 يونيو 2023، ولجميع من تأثروا بالمأساة". "بعد وقوع المأساة، أوقفت الشركة عملياتها بشكل دائم ووجهت مواردها بالكامل نحو التعاون مع تحقيق خفر السواحل حتى اكتماله."

على مر السنين، أوضح راش نفوره من اللوائح بشكل واضح للغاية. وقد أخبر موظفون سابقون المحققين البحريين أن شركته كانت تقطع بشكل روتيني وتجاهلت السلامة. ووفقاً للتقرير، الذي وصف نهجاً خطيراً في بعض الأحيان في مسائل التشغيل والسلامة، فقد كان الرئيس التنفيذي للشركة يتصدى لمخاوف السلامة ويسيطر بشدة على "جميع القرارات الهندسية".

وجاء في التقرير: "كان راش في الأساس هو الرئيس التنفيذي لشركة أوشن جيت، ومسؤول السلامة، والطيار الرئيسي للغواصات، مما مكنه من وضع معايير السلامة التشغيلية ومن ثم اتخاذ جميع القرارات النهائية لعمليات تيتان دون مدخلات أو ضوابط وتوازنات كافية من مجلس الإدارة أو موظفي أوشن جيت الآخرين أو الجهات التنظيمية أو منظمات الطرف الثالث (مثل جمعيات التصنيف)".

وتابع التقرير: "كان الأثر التراكمي هو وجود ثقافة استبدادية وسامة حيث لم تكن السلامة لا تحظى بالأولوية فحسب، بل تم قمعها بشكل فعال. هذه البيئة السامة، التي اتسمت بالانتقام والاستخفاف بأولئك الذين أعربوا عن مخاوفهم المتعلقة بالسلامة إلى جانب انعدام الرقابة الخارجية، مهدت الطريق لزوال تيتان في نهاية المطاف."

وقال ثلاثة من مديري الهندسة في شركة أوشن غيت للتحقيق الذي أجراه مجلس خفر السواحل الأمريكي البحري إن راش "اتخذ جميع القرارات الهندسية بشكل مستقل، على الرغم من وجود مدير هندسة في المكان". وقال أحدث مدير هندسة الذي غادر أوشن غيت في فبراير 2023 للمحققين إن راش غالبًا ما كان يعطي الأولوية لحلول خفض التكاليف، مما أدى إلى توترات بشأن السلامة.

"لقد كان ستوكتون، بالتأكيد.... كانت وظيفتي كمدير للهندسة تتعلق بجمع الماشية أكثر مما تتعلق باتخاذ جميع الخيارات، بالتأكيد"، هذا ما قاله أول مدير هندسي لشركة أوشن غيت للمحققين عندما سئل من كان صانع القرار الهندسي الأكبر.

{{MEDIA}}

'السلامة مجرد هدر محض'

كان راش يفتخر بكونه كاسرًا للقواعد، مع كراهيته الطويلة الأمد للقوانين.

قال ستوكتون للصحفي ديفيد بوغ في مقابلة أجريت معه عام 2022: "في مرحلة ما، السلامة مجرد مضيعة محضة". "أعني، إذا كنت تريد فقط أن تكون آمنًا، فلا تنهض من السرير. لا تركب سيارتك. لا تفعل أي شيء."

وفي مقابلة أخرى، تباهى ستوكتون بأنه "خرق بعض القواعد" في حياته المهنية.

"أعتقد أن الجنرال ماك آرثر هو من قال إنك تُذكر بالقواعد التي تخرقها" مع اليوتيوبر المكسيكي آلان إسترادا. "وقد خرقت بعض القواعد لأصنع هذا. وأعتقد أنني كسرتها بالمنطق والهندسة الجيدة التي تقف ورائي."

قال راش، خريج جامعة آيفي ليغ عام 1984 والحاصل على شهادة في هندسة الطيران، إنه لم يتخطى حلم طفولته بأن يكون رائد فضاء، لكنه أخبر مجلة سميثسونيان في عام 2019 أن بصره لم يكن جيدًا بما فيه الكفاية.

انتقل إلى سياتل بعد الجامعة للعمل في شركة ماكدونيل دوغلاس كمهندس اختبار طيران في برنامج F-15. وقد حصل على ماجستير في إدارة الأعمال من جامعة كاليفورنيا في بيركلي عام 1989، وفقاً لسيرته الذاتية في الشركة. لكن أحلامه في استكشاف الكون تغيرت في عام 2004، كما قال راش لسميثسونيان، بعد أن أطلق ريتشارد برانسون أول طائرة تجارية إلى الفضاء.

وبدلاً من ذلك، وضع راش نصب عينيه استكشاف البحار. وفي عام 2009، أسس شركة أوشن غيت، وكانت مهمته المعلنة هي "زيادة الوصول إلى أعماق المحيطات من خلال الابتكار".

في وقت وقوع الكارثة، كانت شركة أوشن غيت تدير ثلاث غواصات لإجراء الأبحاث وإنتاج الأفلام و"السفر الاستكشافي" بما في ذلك جولات في موقع سفينة تيتانيك على عمق أكثر من 13000 قدم تحت سطح المحيط. سعر المقعد الواحد في المهمة التي استغرقت ثمانية أيام: 250,000 دولار.

وقال موظفون سابقون للمحققين البحريين إن الشركة قامت بتعيين ركاب تيتان كـ"متخصصين في المهمة" على الرغم من أنهم لم يؤدوا أي عمل متخصص في محاولة للالتفاف على اللوائح الفيدرالية.

ووفقاً للتقرير، كان على المتخصصين في المهمة التوقيع على إعفاءات من المسؤولية قبل الغوص، وغالباً بعد فترة وجيزة من الدفع والسفر إلى نقطة الانطلاق. ولم تتم مناقشة شروط التنازل بالتفصيل إلا بعد الوصول، مما يترك فرصة ضئيلة للمشاركين للرفض.

تم استيعاب الأموال التي دفعها المتخصصون في المهمة مباشرة في حساب التشغيل الخاص بشركة أوشن غيت، دون ضمان استرداد الأموال أو فرصة مستقبلية في حال إلغاء المهمة، وفقًا للتقرير.

وذكر التقرير أن "الاستخدام الفوري لأموال أخصائيي البعثات زاد من الضغط على شركة أوشن غيت لإجراء عمليات تيتان للوفاء بالتزاماتها وحماية سمعتها".

وقد أخبر مدير العمليات البحرية في أوشن غيت الذي شملت مسؤولياته "ضمان سلامة الطاقم والعملاء أثناء العمليات" المحققين أن الشركة تجاهلت مخاوفه المتعلقة بالسلامة، وركزت على "الصورة والتسويق أكثر من التركيز على بناء عملية آمنة وموثوقة"، وفقًا لتقرير خفر السواحل.

وقد سادت "ثقافة السرية" في شركة أوشن غيت و"ساهمت في استمرار الخلل الوظيفي بين الفرق"، وفقًا للمدير الذي تم تعيينه في أوائل عام 2016 والذي يتمتع بخبرة تزيد عن 25 عامًا في العمليات تحت سطح البحر.

وقال المدير للمحققين: "أعتقد أنه تم تجاهل مخاوفي بسبب تدابير خفض التكاليف والقرارات الهندسية السيئة، مدفوعة بالرغبة في الوصول إلى تيتانك بسرعة للبدء في تحقيق الأرباح".

{{MEDIA}}

'سأقوم بالغوص، حتى لو أدى ذلك إلى قتلي'

تحدث "راش" عن انجذاب شبه روحي لأعماق البحار، واصفًا إياها في مقابلته مع سميثسونيان عام 2019 بأنها "المرض العميق". كان يعتقد أن البحر، وليس السماء، يوفر للبشرية أفضل فرصة للبقاء على قيد الحياة عندما يصبح سطح الأرض غير صالح للسكن.

"مستقبل البشرية تحت الماء، وليس على سطح المريخ" (https://www.youtube.com/watch?v=uD5SUDFE6CA&t=1449s). "سيكون لدينا قاعدة تحت الماء... إذا دمرنا هذا الكوكب، فإن أفضل قارب نجاة للبشرية هو تحت الماء." قال.

لكن المحققون البحريون قالوا إن شركة أوشن غيت فشلت في تصميم واختبار وتحليل هيكل الغواصة المصنوع من ألياف الكربون بشكل كافٍ، على الرغم من وجود العديد من المشاكل في المواد والتصنيع والاختبار وهو أمر يضاعف من "البيئة الخطرة بطبيعتها" في أعماق البحار.

في 29 مايو 2019، اكتشف غواص تيتان ما يبدو أنه صدع في هيكل ألياف الكربون أثناء فحص ما قبل الغوص في جزر البهاما، وفقًا لتقرير خفر السواحل. سافر المدير الهندسي لشركة أوشن غيت إلى جزر البهاما وأكد أن "الشق كان أكبر وأعمق مما تم تقييمه في البداية".

وجاء في التقرير: "بعد اكتشاف الشق وتقييمه بالكامل، لم تقم أوشن غيت بإرسال أي إخطارات خارجية (على سبيل المثال، العملاء الذين لديهم ودائع معلقة، السلطات الحكومية، جمعيات التصنيف) بشأن الشق الذي تم العثور عليه في هيكل تيتان."

وقال المدير الهندسي للمحققين إن شركة Rush "خططت لطحنه وإصلاحه وإعادة تجميع الغواصة في غضون ثلاثة أسابيع، ثم الغوص بها مرة أخرى".

وقال المدير الهندسي: "لقد عارضت بشدة الغوص في هيكل الغواصة الذي يعاني من شرخ كبير، حتى في حوض السفن". "لكن (السيد راش) كان مُصرًا كان يركز على التأكد من أن وسائل الإعلام كانت ترى أن أوشن غيت لا تزال تعمل، حتى يتمكن من تفسير التأخير في مهمة تيتانيك."

في يوليو 2019، دعا راش المدير الهندسي إلى الغداء وطرده من العمل.

"وفقًا له، كانت الرسالة واضحة: إما هو أو أنا يجب أن أذهب." ثم نظر إليّ وقال: "لن أكون أنا"، كما يتذكر المدير الهندسي قول راش.

اتسمت بداية رحلة أوشن غيت المشؤومة إلى تيتانيك في عام 2023 بانتكاسات وطاقم يفتقر إلى الخبرة وإحباطات متزايدة، وفقًا للتقرير.

وأشار التقرير إلى أن العديد من البعثات والغطس المخطط لها عانت من مشاكل فنية وإصلاحات وصيانة. وبحلول منتصف شهر يونيو، شعر راش بالإحباط لعدم تمكن أي غطاس من مغادرة منصة الدعم، وفقًا للتقرير.

وقال أحد المتخصصين في المهمة للمحققين البحريين: "لقد شعروا أن السيد راش بدأ يشعر "بالنفور" و"بالإحباط الواضح". وأشار الأخصائي إلى أن راش قال في إحدى المرات: "سأقوم بالغطس حتى لو أدى ذلك إلى قتلي".

وذكر التقرير أنه في 18 يونيو 2023، في الساعة 10:47 صباحًا بالتوقيت المحلي، تعرض هيكل الغواصة "لحدث خطير أدى إلى تعريض السلامة الهيكلية لوعاء الضغط الخاص بها للخطر، مما أدى إلى انفجار فوري وكارثي لغواصة تيتان."