تحديات جديدة للرعاية الصحية تحت قيادة ترامب

تواجه أحدث الأفكار التي طرحها الرئيس دونالد ترامب والجمهوريون في الكونغرس لإعادة تشكيل قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة نفس المعضلة التي واجهها كل بديل للحزب الجمهوري منذ ولاية ترامب الأولى: ستفرض الخطة أكبر تكاليفها على المجموعات الرئيسية داخل التحالف الانتخابي الجمهوري في عهد ترامب.

فمع اقتراب انتهاء صلاحية الإعانات المعززة التي تساعد الأمريكيين على شراء التأمين من خلال قانون الرعاية الصحية المتكامل، يواجه الجمهوريون تهديداً سياسياً يتمثل في ارتفاع كبير في أقساط التأمين لما يصل إلى 20 مليون شخص وفقدان التغطية لملايين آخرين. ردًا على ذلك، اقترح ترامب والجمهوريون الرئيسيون في الكونجرس تحويل كل أو جزء من إعانات ACA إلى مدفوعات مباشرة للأفراد لدفع تكاليف الرعاية الصحية.

قد يفيد هذا النهج في البداية المستهلكين الأصغر سنًا والأكثر صحة. لكن معظم الخبراء يتفقون على أنه سيزيد من التكاليف ويقلل من إمكانية الوصول إلى كبار السن وذوي الدخل المنخفض وغير المتعلمين الذين لديهم احتياجات صحية أكبر. وهذه العائلات الأكبر سناً من الطبقة العاملة هي الآن أكثر أهمية بالنسبة للتحالف الانتخابي الجمهوري من التحالف الانتخابي الديمقراطي.

لذلك، في حين أن آليات السياسة تختلف عن تلك التي استخدمها الجمهوريون عندما سعوا إلى "إلغاء واستبدال" قانون الرعاية الصحية المتكاملة خلال فترة ولاية ترامب الأولى، فإن الأفكار الجديدة التي روج لها الرئيس وحلفاؤه مثل السيناتور الجمهوري ريك سكوت من ولاية فلوريدا وبيل كاسيدي. يطرح ريك سكوت من فلوريدا وبيل كاسيدي من لويزيانا على الحزب الجمهوري نفس المشكلة السياسية: التصادم بين تفضيلاتهم الأيديولوجية والمصالح المادية لناخبيهم.

وقالت سابرينا كورليت، الأستاذة الباحثة في مركز إصلاحات التأمين الصحي في جامعة جورج تاون: "المقترحات الجديدة هي "تنويع على نفس الموضوع"، مثل البدائل الجمهورية لقانون التأمين الصحي الأمريكي في عام 2017."ذذذذذ "هناك العديد من الأفكار المختلفة التي تدور حولها. لكني لم أسمع أي فكرة من (الجمهوريين) لن تؤدي إلى ارتفاع أقساط التأمين الصحي للأشخاص بموجب قانون الرعاية الميسرة وحماية أقل للأشخاص الذين يعانون من ظروف ما قبل التأمين الصحي".

{{MEDIA}}

تحرك ذو جبهتين ضد قانون الرعاية الصحية الميسرة

تمثل هذه الموجة الأخيرة من المقترحات التي قدمها ترامب وغيره من قادة الحزب الجمهوري تغييرًا مذهلًا في الاتجاه، وإن لم يكن مخططًا له تمامًا. فخلال حملته الانتخابية، قلل ترامب من أهمية النقاش حول قانون ACA، وتجنب الجمهوريون في الكونغرس هذا العام بشكل واضح جهود الإلغاء المباشرة التي أطلقوها في عام 2017.

لكنهم الآن في طريقهم لتهديد الركيزتين التوأم لقانون ACA اللتين خفضتا عدد الأمريكيين الذين ليس لديهم تأمين صحي إلى 8% فقط اعتبارًا من عام 2023، وهو أدنى مستوى سجله مكتب الإحصاء على الإطلاق.

في "قانون "مشروع ترامب" الصيف الماضي، فرض الجمهوريون تخفيضات كبيرة تستهدف في المقام الأول توسيع نطاق أهلية برنامج ميديكيد (Medicaid) الذي أقره قانون ACA ليشمل المزيد من البالغين الفقراء العاملين. حصل حوالي 20 مليون شخص على تغطية ميديكيد من خلال هذا التوسع، لكن مشروع قانون الحزب الجمهوري، على مدى العقد القادم، سيلغي التغطية لحوالي 10 ملايين شخص ويخفض تمويل البرنامج بأكثر من 900 مليار دولار، وفقًا لتوقعات مكتب الميزانية في الكونجرس.

الآن إما عن طريق السماح بانتهاء صلاحية الإعانات المعززة التي تمت الموافقة عليها في عهد الرئيس جو بايدن أو عن طريق استبدالها المحتمل بنظام جديد من المدفوعات المباشرة يبدو أن الجمهوريين يستعدون لإعادة تشكيل بورصات ACA التي يستخدمها أكثر من 24 مليون شخص لشراء التأمين الخاص.

إذا أخذنا هذا التحرك ذو الجبهتين معًا، فإن هذه الكماشةضد قانون ACA قد قفزت بالجمهوريين مرة أخرى إلى نوع النقاش الأساسي حول الرعاية الصحية الذي بدا أنهم مصممون على تجنبه عندما تولى ترامب منصبه في يناير.

يقول لاري ليفيت، نائب الرئيس التنفيذي للسياسة الصحية في مؤسسة KFF، وهي مؤسسة بحثية غير حزبية للرعاية الصحية: "مع بداية هذا العام، لم يكن يبدو أن الجمهوريين يريدون معركة أخرى حول الرعاية الصحية وقانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة، ولكن يبدو أنهم يدعون إلى هذه المعركة". وقال ليفيت إنه بين التخفيضات في برنامج Medicaid ومقترحات تحويل إعانات التأمين، "كل ذلك يضيف إلى نقاش آخر حول "الإلغاء والاستبدال".

لقد أدخل ترامب وغيره من الجمهوريين منعطفًا جديدًا في النقاش حول قانون الرعاية الصحية الأمريكي ACA بدعواتهم إلى إعادة توجيه الأموال التي تنفقها الحكومة الفيدرالية حاليًا على الإعفاءات الضريبية لمساعدة الناس على شراء التأمين في البورصات.

في منشور على وسائل التواصل الاجتماعي في وقت سابق من هذا الشهر، بدا أن ترامب يؤيد تحويل تلك الاعتمادات بالكامل إلى مدفوعات مباشرة تودعها الحكومة الفيدرالية في حسابات ضريبية مفضلة يمكن للأفراد إنفاقها على نفقات الرعاية الصحية.

أصدر السناتور سكوت يوم الخميس اقتراحًا لتحويل كامل الائتمان الضريبي الخاص باتفاقية ACA إلى مدفوعات في "حسابات ترامب للحرية الصحية" في الولايات التي توافق على المشاركة. قال السيناتور كاسيدي إنه يصيغ اقتراحًا محدودًا إلى حد ما من شأنه أن يترك الإعفاءات الضريبية الأصلية المقدمة بموجب قانون ACA، لكنه يحول الإعانات المعززة التي تمت الموافقة عليها في عهد بايدن إلى مدفوعات مباشرة. معهد باراغون، وهو مركز أبحاث للرعاية الصحية مقرب من الإدارة، اقترح بالمثل لتمويل المدفوعات للأفراد من الإنفاق على ACA الذي يساعد الأسر ذات الدخل المنخفض على الوفاء بالتزامات تقاسم التكاليف بموجب القانون.

تثير هذه الأفكار العديد من القضايا نفسها التي أثارتها جهود الحزب الجمهوري لـ "إلغاء واستبدال" قانون ACA خلال فترة ولاية ترامب الأولى.

قبل قانون ACA، كان الأشخاص الذين يعانون من ظروف صحية موجودة مسبقًا يجدون صعوبة بالغة في الحصول على التغطية في سوق التأمين الفردي لأن شركات التأمين إما أن تفرض عليهم أسعارًا باهظة أو ترفض كتابة بوالص تأمين لهم على الإطلاق.

منع قانون ACA تلك الممارسات من خلال مجموعة متشابكة من التغييرات. فقد ألزم القانون شركات التأمين ببيع خطط التأمين لجميع المستهلكين بأسعار متماثلة، بغض النظر عن حالتهم الصحية. (كانت العوامل الوحيدة التي يمكن لشركات التأمين استخدامها للتمييز بين أقساط التأمين هي العمر واستخدام التبغ). وحدد القانون مقدار الزيادة التي يمكن لشركات التأمين أن تفرضها على المستهلكين الأكبر سنًا مقارنة بالمستهلكين الأصغر سنًا. كما ألزم القانون شركات التأمين بتوفير خط أساس قوي من "المزايا الصحية الأساسية" في جميع بوالص التأمين بهدف منع الشركات من إغراء الأمريكيين الأصحاء بخطط تأمينية أقل تكلفة.

كما كتبتُ في عام 2017، بكل هذه الطرق وأكثر، فإن نهج قانون ACA "يمنح التضامن". فقد طلبت من الأشخاص الأصحاء شراء خطط أكثر شمولاً مما قد يفضلونه من أجل المساعدة في بقاء التغطية ميسورة التكلفة ومتاحة لكبار السن ذوي الاحتياجات الصحية الأكبر. كما أنه يرقى أيضًا إلى أن يوزع الشباب المخاطر على مدى حياتهم من خلال دفع المزيد عندما يكونون صغارًا حتى تكون التغطية متاحة عندما يكبرون في السن ومن المحتمل أن تكون لديهم احتياجات صحية أكبر. وكما أخبرتني كورليت في عام 2017، "في ظل هذا القانون، فإن الشباب والأصحاء يدعمون كبار السن والمرضى على أساس أن جميعنا في نهاية المطاف سنصبح أكبر سنًا وأكثر مرضًا."

كانت نقطة الضعف السياسية الأكثر وضوحًا في هذا النهج هو أنه يتطلب من الأشخاص الأصغر سنًا والأكثر صحة المساعدة في تمويل التغطية لمن هم أكثر حاجة إلى الرعاية الصحية. وقد اشتكى المحافظون من أن تقاسم المخاطر في قانون التأمين الصحي المتكافئ يعمل كنوع من الضريبة الخفية.

{{MEDIA}}

تحرك كل من مشروع قانون الإلغاء الذي أقره الجمهوريون في مجلس النواب في عام 2017 ومقترح مجلس الشيوخ الرئيسي في ذلك العام من كاسيدي والسيناتور ليندسي غراهام من ساوث كارولينا بقوة لتفكيك تقاسم المخاطر في ACA بطرق متنوعة.

وقد روّج الجمهوريون لهذه التغييرات على أنها توفر للناس المزيد من الحرية في اختيار التأمين الصحي الذي يحتاجون إليه، وجادلوا بشكل مبرر، كما يعتقد العديد من الخبراء بأن تخفيف تقاسم المخاطر في قانون ACA سيؤدي إلى خفض تكاليف أقساط التأمين للأشخاص الأكثر صحة. (حتى لو تركهم ذلك مع المزيد من المخاطر المالية في حال واجهوا مشكلة صحية كبيرة).

لكن الديمقراطيين نجحوا في تركيز انتباه الرأي العام على النصف الآخر من المعادلة: خطر أن تؤدي التغييرات الجمهورية (مثل السماح للولايات بالتنازل عن معظم لوائح ACA) إلى رفع التكاليف وتقليل إمكانية الوصول إلى الأشخاص الذين يعانون من ظروف صحية سابقة.

بعد فوات الأوان، كان هذا التحول هو النقطة المفصلية في الصراع الحزبي الطويل حول القانون. عندما مرر الرئيس السابق باراك أوباما والديمقراطيون في الكونجرس قانون التأمين الصحي المتكافئ في البداية، تمت مناقشته إلى حد كبير كبرنامج لغير المؤمن عليهم؛ وخلال النقاش حول إلغاء القانون، تغيرت صورته إلى برنامج يحمي العالم الأكبر من الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. وقد رفع ذلك الدعم العام لقانون ACA إلى مستويات لم يسبق لها مثيل وجعل محاولة إلغاء القانون نقطة ضعف كبيرة للحزب الجمهوري في انتخابات 2018، حتى بعد أن أدت انشقاقات ثلاثة من الجمهوريين في مجلس الشيوخ إلى القضاء على جهود الإلغاء.

في انتخابات عام 2018، قال 57% من الناخبين إنهم يثقون في الديمقراطيين أكثر من الجمهوريين لحماية الأشخاص الذين يعانون من ظروف ما قبل وجود القانون، وصوّت ما يقرب من 90% منهم لمرشحين ديمقراطيين في مجلس النواب، وفقًا لاستطلاعات الرأي التي أجريت لصالح اتحاد من المؤسسات الإعلامية. وظل قانون ACA يحظى بشعبية كبيرة منذ ذلك الحين: في أحدث استطلاع للرأي أجراه اتحاد KFF أعرب ما يقرب من ثلثي البالغين عن وجهة نظر إيجابية تجاهه.

{{MEDIA}}

أصداء "الإلغاء والاستبدال"

تصطف مقترحات الحزب الجمهوري الجديدة لتحويل إعانات قانون ACA إلى مدفوعات مباشرة للأفراد في نفس تشكيل المناقشة التي جرت في عام 2017. الآن، كما في ذلك الحين، يصيغ الجمهوريون خططهم كوسيلة لتوفير المزيد من الخيارات للمستهلكين وتعزيز المنافسة في الخدمات الصحية التي من شأنها تقييد التكاليف. قال كاسيدي في خطاب ألقاه في مجلس الشيوخ هذا الشهر: "نحن نمكّن المرضى من التسوق للعثور على أفضل صفقة مقابل الدولار الذي يدفع المنافسة ويخفض التكلفة". وغالبًا ما يشير إلى أن تحويل الإعانات المعززة إلى مدفوعات مباشرة من شأنه أن يوجه كل الأموال نحو المستهلكين، في حين أن الهيكل الحالي يسمح لشركات التأمين بجني 20% من النفقات العامة والأرباح.

وكما هو الحال في عام 2017، يحذر الديمقراطيون والعديد من المحللين المستقلين من أن مقترحات الحزب الجمهوري ستفصل الأصحاء عن المرضى وتترك الأخيرين يواجهون تكاليف أعلى بكثير وتقلص إمكانية الوصول إلى التأمين الصحي. يقول العديد من الخبراء إن تحويل الإعفاءات الضريبية من ACA إلى مدفوعات مباشرة قد يكون جذابًا للأشخاص الأصحاء، حيث يمكنهم شراء خطط تأمين عالية الخصم بأقساط أقل واستخدام الحسابات الجديدة لتغطية تكاليفهم من جيوبهم؛ وقد يُسمح لهم أيضًا باستخدام الأموال لتغطية النفقات المرتبطة بالصحة بشكل ملموس مثل عضوية الصالة الرياضية أو النظارات الشمسية الموصوفة.

ولكن إذا تخلى هؤلاء المستهلكون الأصحاء عن الخطط الشاملة، فإن الأشخاص المرضى الذين يحتاجون إلى تلك التغطية الأعلى سيواجهون أقساطاً أعلى مما قد يدفع المزيد من الأصحاء إلى الهروب. (يسمى ذلك في أسواق التأمين "دوامة الموت").

قالت شيري جليد، الأستاذة في كلية واجنر للدراسات العليا للخدمة العامة بجامعة نيويورك، والتي درست حسابات التوفير الصحية على نطاق واسع، إن المستهلكين ذوي الاحتياجات الصحية الأكبر هم "الأشخاص الذين سيتضررون حقًا من هذا الأمر".

{{MEDIA}}

إن خطة كاسيدي النامية، على سبيل المثال، ستدفع الناس وتجذبهم نحو تغطية أقل شمولية. فمن ناحية، ستلغي الإعانات المعززة، مما سيزيد من صعوبة تحمل تكاليف الخطط "الذهبية" أو "الفضية" الأكثر قوة في قانون ACA. ومن الاتجاه الآخر، لن يؤدي ذلك إلا إلى تحويل تلك الإعانات إلى مدفوعات مباشرة إذا اختار الأفراد خطة "برونزية" أقل شمولاً تتطلب خصومات عالية وإجمالي إنفاق أكبر من الجيب. هذه الخطط، التي تمثل الآن حوالي 30% من تلك التي تباع في أسواق ACA، تجذب الأشخاص الذين لديهم احتياجات صحية أقل من أولئك الذين يواجهون مشاكل مزمنة. (ستدفع خطة سكوت الناس بقوة أكبر نحو خطط أقل شمولاً من خلال السماح بانتهاء صلاحية الإعانات المعززة تمامًا).

تكمن التعقيدات بالنسبة للجمهوريين في أن تحالفهم الانتخابي في عهد ترامب يضم الآن ملايين الناخبين من الطبقة العاملة كثير منهم من كبار السن، وذوي الدخل المتواضع، والذين لا يحملون شهادات جامعية لمدة أربع سنوات الذين هم على الجانب الخطأ من هذه المقايضات.

فعدد الجمهوريين في مجلس النواب أكبر بكثير من عدد الديمقراطيين الذين يمثلون مقاطعات تتجاوز فيها نسبة السكان الذين يواجهون مشاكل صحية خطيرة بما في ذلك مرض السكري وارتفاع ضغط الدم والسمنة والوفيات الناجمة عن سرطان الثدي ومشاكل القلب والأوعية الدموية ونقص التأمين الصحي من أي نوع المتوسط الوطني، وفقًا لتحليل أجريته في وقت سابق من هذا العام مع كلية الطب بجامعة نيويورك غروسمان.

وتعزز بيانات مؤسسة KFF حول توزيع المشاكل الصحية الموجودة مسبقًا هذه الصورة. وبتحليل البيانات الفيدرالية، ذكرت مؤسسة KFF سابقًا أن الأمريكيين البالغين في سن العمل الذين يعانون من مشاكل صحية موجودة مسبقًا والذين يقدر عددهم بـ 54 مليون أمريكي يميلون نحو الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا. في تحليل جديد، وجدت مؤسسة KFF أن الأشخاص الذين لا يحملون شهادة جامعية هم أكثر عرضة من أولئك الحاصلين على تعليم متقدم للمعاناة من حالة موجودة مسبقًا. وبالمثل، فإن الأشخاص الأقل دخلاً هم أكثر عرضة للإصابة بحالات مرضية موجودة مسبقًا من الأشخاص الأكثر ثراءً.

توقع ليزلي داتش، رئيس مجموعة المناصرة الليبرالية Protect Our Care، أن تؤثر جميع تحركات الجمهوريين هذا العام ضد قانون ACA على انتخابات التجديد النصفي العام المقبل أكثر من حملة الإلغاء التي شكلت عام 2018. وبالمقارنة مع تلك الفترة، قال: "القانون أكثر شعبية؛ إنه أكثر رسوخًا. إنهم يفعلون ذلك بدون سبب وسيعرف الناس ذلك." وقال داتش إن ترامب، بدعوته لتحويل الإعفاءات الضريبية إلى مدفوعات مباشرة، "يدفع حبة انتحار" للجمهوريين في الكونغرس.

وقال مايكل كانون، مدير دراسات السياسة الصحية في معهد كاتو الليبرالي، إن الجمهوريين تركوا أنفسهم في موقف صعب. وتوقع أن تمديد الإعانات المعززة سيكون بمثابة "توسع في برنامج أوباما للرعاية الصحية الذي من المرجح أن يقلل من إقبال الجمهوريين في الانتخابات النصفية". في الوقت نفسه، قال إنه في حين أن "هناك ميزة" للفكرة، إلا أنه يرى أنه من غير الواقعي أن يتمكن الحزب من بناء إجماع حول تصميم مدفوعات فردية لتحل محل الإعانات في الأسابيع القليلة قبل انتهاء صلاحيتها في نهاية العام.

يجادل كانون بأن أفضل خيار للجمهوريين هو تمرير تشريع يقنن التغييرات التنظيمية خلال فترة ولاية ترامب الأولى والتي ألغاها بايدن لاحقًا لتوسيع نطاق الوصول إلى خطط التأمين قصيرة الأجل منخفضة التكلفة المعفاة من العديد من تفويضات ACA. لكن الديمقراطيين وغيرهم من المدافعين عن قانون ACA يعتبرون هذه الخطط "تأمينًا غير مرغوب فيه" من شأنه أن يكون له نفس تأثير مقترحات الحزب الجمهوري الأخرى المتمثلة في جذب المستهلكين الأصحاء، وتفكيك مجموعة المخاطر، وتعريض الأشخاص الذين يعانون من مشاكل صحية مزمنة للخطر في نهاية المطاف.

في الصراع المطول بين الحزبين حول الرعاية الصحية، يبدو أن جميع الطرق تؤدي إلى نفس المكان. سواء في عام 2017 أو اليوم، عبر جميع البدائل الجمهورية لقانون الرعاية الصحية الأمريكي ACA، "الموضوع الثابت هو فصل المرضى عن الأصحاء"، كما قال ليفيت، باسم تعزيز الاستقلالية والاختيار والمنافسة. أما بالنسبة للديمقراطيين، فإن الأولوية القصوى هي تقاسم المخاطر من خلال العمل الجماعي سواء من خلال مطالبة الأصحاء في سوق التأمين الفردي بدعم المرضى، أو من خلال مطالبة دافعي الضرائب بتمويل تغطية غير المؤمن عليهم من خلال قانون ACA و Medicaid.

قد تكون تفاصيل سياسة الرعاية الصحية الفيدرالية مثيرة للاهتمام، ولكنها أكثر من أي قضية رئيسية أخرى تقريبًا، فهي ترسم المسافة بين رؤى الحزبين المتناقضة لما يجب أن نتوقعه ليس فقط من الحكومة الفيدرالية، ولكن من بعضنا البعض.