تأثير مشروع ترامب على أوباما كير والصحة العامة

لم يعد الرئيس دونالد ترامب والجمهوريون في الكونجرس يعدون بإلغاء برنامج أوباما كير، ولكن هذا لا يعني أنهم تخلوا عن جهودهم لإلغاء قانون الإصلاح الصحي التاريخي.

وخلافاً لما حدث في عام 2017، عندما بدد السيناتور الجمهوري الراحل جون ماكين الذي كان من الحزب الجمهوري، الأمل الذي كان يراود حزبه في إلغاء قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة، فإن الجمهوريين بالكاد ذكروا أوباما كير أثناء دفعهم السريع لحزمة الأجندة المحلية الضخمة لترامب من خلال الكونغرس هذا العام. وبدلًا من ذلك، ركزوا نقاط حديثهم على القضاء على الاحتيال في برنامج Medicaid وحماية البرنامج للفئات الأكثر ضعفًا.

وقد نجحوا هذه المرة في توجيه ضربة كبيرة لقانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة. من المتوقع أن يؤدي "مشروع ترامب"، إلى جانب قاعدة جديدة من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية إلى ترك ملايين الأشخاص الآخرين دون تغطية صحية، ورفع التكاليف بالنسبة لأولئك الذين لا يزالون في سياسات أوباماكير، وعكس أكثر من عقد من التحسن في معدل غير المؤمن عليهم في البلاد.

بالإضافة إلى ذلك، من المتوقع أن تقلص حزمة ترامب بندًا رئيسيًا آخر من قانون الرعاية الميسرة توسيع تغطية برنامج ميديكيد للبالغين ذوي الدخل المنخفض من خلال مطالبة العديد منهم بالعمل أو التطوع أو المشاركة في أنشطة أخرى لمدة 80 ساعة على الأقل شهريًا.

قال لاري ليفيت، نائب الرئيس التنفيذي للسياسة الصحية في مؤسسة كيه إف إف، وهي مجموعة بحثية غير حزبية: "إن التأثير الصافي للتغييرات التي يقومون بها هو إلغاء جزئي لقانون الرعاية الصحية الميسرة".

والأكثر من ذلك، قد يزيد الجمهوريون من تقويض برنامج أوباما كير قبل نهاية العام إذا لم يمددوا الإعانات الفيدرالية المعززة لأقساط التأمين التي وافق عليها الرئيس السابق جو بايدن والديمقراطيون في الكونجرس في عام 2021. ستكون الإعانات المعززة، التي ساعدت في دفع عمليات الاشتراك القياسية في تغطية أوباماكير ولكنها ستنتهي في نهاية عام 2025، موضوع نقاش عندما يعود الكونجرس في سبتمبر.

يقول الخبراء إن المشرعين الديمقراطيين يلفتون الانتباه بالفعل إلى انتهاء صلاحية الإعانات، الأمر الذي من شأنه أن يؤدي إلى ارتفاع مدفوعات أقساط التأمين على الأشخاص بشكل كبير ويدفع الملايين إلى التخلي عن بوالص التأمين الخاصة بهم. وقد أعرب بعض الجمهوريين عن دعمهم لبحث هذه المسألة، خاصة وأن سكان الولايات الحمراء سيكونون على الأرجح من بين أولئك الذين سيفقدون التغطية.

نقاش متجدد

على الرغم من أن "مشروع ترامب" يحتوي على أكبر تخفيضات على الإطلاق في الدعم الفيدرالي للتغطية الصحية، يبقى أن نرى ما إذا كان خطاب الجمهوريين المخفف من حدة خطابهم بشأن برنامج أوباما كير سيساعدهم على تجنب الانتقام الذي عانوا منه في انتخابات التجديد النصفي لعام 2018، عندما كانت جهود الإلغاء عاملاً رئيسياً في فوز الديمقراطيين بالسيطرة على مجلس النواب.

قال ليفيت: "العديد من التغييرات تقنية للغاية، وقد يكون من الصعب على الجمهور فهم ما يحدث". "ستستغرق العديد من التغييرات سنوات حتى تصبح سارية المفعول."

فيما بينها، سيجعل القانون والقواعد الجديدة من الصعب التسجيل في تغطية قانون الرعاية الميسرة وتجديدها من خلال زيادة متطلبات التحقق، ورفع التكاليف التي يتحملها المسجلون من جيوبهم، ومنع بعض المهاجرين القانونيين من التأهل للحصول على الإعانات الفيدرالية.

ومن المتوقع أن تتسبب هذه القاعدة في فقدان ما يصل إلى 1.8 مليون شخص لتغطية برنامج أوباما كير العام المقبل، ومن المرجح أن تتركز الخسائر في سبع ولايات يقودها الحزب الجمهوري، بما في ذلك فلوريدا وجورجيا وساوث كارولينا وتكساس، بالإضافة إلى ولاية كارولينا الشمالية، التي يقودها حاكم ديمقراطي، وفقًا لمراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية.

وفي الوقت نفسه، من المتوقع أن تؤدي أحكام قانون الرعاية بأسعار معقولة في القانون إلى زيادة عدد الأشخاص غير المؤمن عليهم إلى 2.1 مليون شخص في عام 2034، وفقًا لمكتب الميزانية في الكونغرس.

قالت جينيفر سوليفان، مديرة الوصول إلى التغطية الصحية في مركز أولويات الميزانية والسياسة ذي الميول اليسارية: "إنه إضعاف جذري لما ستتمكن الأسواق من تقديمه في السنوات القليلة المقبلة".

لكن مؤيدي جهود الجمهوريين يقولون إن القانون والقاعدة يهدفان إلى القضاء على العديد من التوسعات والمرونة في التسجيل والتحقق التي أدخلها بايدن في برنامج أوباما كير، والتي فتحت أيضًا المجال لمزيد من الاحتيال، خاصة من قبل سماسرة التأمين. (اتخذت إدارة بايدن العام الماضي خطوات لمواجهة الزيادة في عدد الوسطاء الذين يدخلون إلى حسابات المستهلكين عن طريق الاحتيال وإجراء تغييرات في حسابات المستهلكين دون إذن).

وقال براين بلاس، رئيس معهد باراغون للصحة، وهو مركز أبحاث ذو ميول يمينية: "مشروع ترامب يعيد قانون التأمين الصحي الشامل، بدلاً من إلغائه". "يبدو الأمر في الواقع وكأنه يحافظ على سلامة البرنامج."

وتابع بلايس، الذي عمل مستشارًا للسياسة الصحية في المجلس الاقتصادي الوطني في البيت الأبيض خلال إدارة ترامب الأولى والذي يتابع المشرعون الجمهوريون عمله عن كثب: "إذا كان بإمكانك اتخاذ خطوات بسيطة مثل جعل الناس يحدثون معلوماتهم كل عام والتحقق من ذلك لتقليل المليارات إن لم يكن عشرات المليارات من نفقات الهدر والاحتيال، فإن ذلك لا يقوض البرنامج".

تأثير التغييرات

يُدخل القانون والقاعدة تغييرات شاملة على قانون الرعاية بأسعار معقولة.

سيُطلب من الملتحقين التحقق من دخلهم قبل تلقي المساعدة الفيدرالية لأقساط التأمين لضمان أهليتهم للحصول على المساعدة، بدلاً من الاكتفاء بمطابقة دخلهم مع الإعانات في إقراراتهم الضريبية لضمان حصولهم على المبلغ المناسب من المساعدة.

أيضًا، لن يُسمح لهم بتلقي الإعانات الفيدرالية إذا فشلوا في تقديم إقراراتهم الضريبية والتسوية لمدة عام واحد. بالإضافة إلى ذلك، إذا حصلوا على إعانة مرتفعة للغاية (لأنهم قللوا من دخلهم عند التسجيل)، فسيتعين عليهم سداد كامل مبلغ المساعدة الزائدة. في السابق، كانت هناك قيود على شرط السداد.

ينهي تفويض التحقق المعزز بشكل فعال إعادة التسجيل التلقائي في برنامج أوباماكير، وهي طريقة رئيسية للحفاظ على تغطية الأشخاص. تم إعادة تسجيل ما يقرب من 11 مليون شخص أو 45% من المسجلين تلقائيًا لعام 2025، وفقًا لمؤسسة KFF.

تتطلب القاعدة أيضًا بشكل مؤقت من المسجلين من ذوي الدخل المنخفض المؤهلين للحصول على خطط بأقساط بقيمة 0 دولار دفع 5 دولارات شهريًا حتى يتم التحقق من أهليتهم. وتسمح لشركات التأمين بمطالبة المسجلين بدفع أقساط التأمين الأولية والمتأخرة قبل بدء التغطية.

بالإضافة إلى ذلك، فإنه يختصر فترة التسجيل المفتوح في بورصة الرعاية الصحية الفيدرالية healthcare.gov إلى 1 نوفمبر حتى 15 ديسمبر ويتطلب من بورصات قانون الرعاية الميسرة التي تديرها الدولة إنهاء التسجيل المفتوح بحلول 31 ديسمبر.

كما تلغي القاعدة أيضًا بشكل مؤقت قدرة ذوي الدخل الأسري عند أو أقل من 150% من خط الفقر الفيدرالي على التسجيل على مدار العام، بينما يمنع القانون أولئك الذين يسجلون عبر أنواع معينة من فترات التسجيل الخاصة من تلقي الإعانات الفيدرالية.

والأكثر من ذلك، تُجري القاعدة تغييرات تقنية من شأنها أن ترفع التكلفة السنوية للتغطية بمئات الدولارات من خلال تقليل إعانات الأقساط والسماح لشركات التأمين برفع التكاليف التي يدفعها الأشخاص من جيوبهم عند تلقي الرعاية. ولن يكون بعض المهاجرين الشرعيين، بما في ذلك اللاجئون وملتمسو اللجوء وضحايا الاتجار بالجنس والعمل، مؤهلين بعد الآن للحصول على المساعدة الفيدرالية.

من المتوقع أن يؤدي التوثيق الإضافي والتكاليف المرتفعة إلى تسرب المسجلين الأكثر صحة من التبادلات في السنوات القادمة، تاركين المستهلكين الأكثر مرضًا الذين لديهم احتياجات رعاية صحية أكبر في البرنامج. سيؤدي ذلك على الأرجح إلى قيام شركات التأمين برفع أقساط التأمين بشكل أكبر أو الانسحاب في السنوات القادمة.

يتم الطعن على هذه القاعدة في دعويين قضائيتين رفعهما تحالف من الولايات التي يقودها الديمقراطيون ومجموعة من المدن والمنظمات، والتي تجادل بأنها ستؤدي إلى فقدان المزيد من الأشخاص للتغطية. وهذا بدوره سيؤدي إلى زيادة تكاليف الولايات والمدن لتوفير خدمات الرعاية الصحية لهؤلاء السكان غير المؤمن عليهم حديثًا، كما يقول المدعون.

وقد بدأت الاضطرابات في التأثير بالفعل. اقترحت شركات التأمين زيادة في متوسط أقساط التأمين بنسبة 18% لعام 2026، أي أكثر من ضعف الزيادة المقترحة في العام الماضي، ويرجع ذلك جزئيًا إلى اقتراب انتهاء صلاحية الإعانات المعززة للأقساط، وفقًا لتحليل مؤسسة KFF. وقد أعلنت شركة Aetna بالفعل أنها لن تقدم تغطية Obamacare العام المقبل.

وقالت سوليفان: "ستكون سنوات قليلة مضطربة حيث ستواجه شركات التأمين والأشخاص الذين يعتمدون على السوق للحصول على التأمين الصحي هذا الأمر".