تخفيضات Medicaid تهدد مستقبل الملايين في أمريكا

يسعى الجمهوريون في مجلس النواب إلى خفض ما يقرب من تريليون دولار من اثنين من برامج شبكة الأمان الأساسية في البلاد، وهما برنامج Medicaid وطوابع الغذاء، كجزء من حزمة شاملة تهدف إلى تنفيذ أجندة الرئيس دونالد ترامب. إذا تمت الموافقة على التشريع، فقد يفقد الملايين من الأمريكيين إمكانية الحصول على هذه المزايا نتيجة للتراجع التاريخي في الدعم الفيدرالي.

لقد تعهد ترامب مرارًا وتكرارًا بعدم المساس ببرنامج Medicaid، بينما يصر المشرعون الجمهوريون على أن مقترحاتهم ستؤثر إلى حد كبير على البالغين الذين يمكنهم وينبغي عليهم من وجهة نظرهم أن يعملوا. لكن التأثير الفعلي من المرجح أن يصيب مجموعة أوسع بكثير من الأمريكيين، بما في ذلك بعض الأشخاص الأكثر ضعفًا الذين وعد الحزب الجمهوري مرارًا وتكرارًا بحمايتهم، كما يقول الخبراء. وهم يشملون الأطفال والأشخاص ذوي الإعاقة وكبار السن.

تعتمد نسبة كبيرة من سكان الولايات المتحدة على هذه البرامج. أكثر من 71 مليون شخص مسجلون في برنامج Medicaid، وحوالي 42 مليون أمريكي يتلقون طوابع الغذاء، وفقًا للوكالات الفيدرالية التي تشرف عليها.

ستشعر المستشفيات أيضًا بالتداعيات المالية لتخفيضات برنامج Medicaid، مما قد يدفع بعضها إلى رفع أسعارها لمن لديهم تأمين وظيفي والبعض الآخر إلى إغلاق أبوابها.

سيتعين على الولايات تحمل المزيد من تكاليف تشغيل هذه البرامج، مما قد يجبرها على اتخاذ بعض القرارات الصعبة. قد يكون من بين خياراتها خفض معدلات الالتحاق والمزايا ومعدلات مقدمي الخدمات في برنامج Medicaid أو تقليص إمكانية حصول السكان على قسائم الطعام. وقد تقوم أيضاً بتحويل الإنفاق من البرامج الأخرى التي تدعمها الدولة مثل التعليم والبنية التحتية أو زيادة الضرائب.

بالإضافة إلى ذلك، يحذر أصحاب متاجر البقالة من أن التخفيضات في برنامج المساعدة الغذائية التكميلية أو SNAP، كما تُعرف رسميًا باسم طوابع الغذاء، قد تضر بالاقتصادات المحلية وتكلف الوظائف.

قالت أليس بيرنز، المديرة المساعدة لبرنامج Medicaid وغير المؤمن عليهم في مؤسسة KFF، وهي مؤسسة بحثية غير حزبية معنية بالسياسة الصحية: "لم يسبق لنا في التاريخ أن شهدنا تخفيضات في التغطية بهذا الحجم، وهذا يجعل من الصعب حقًا التنبؤ بكيفية استجابة الولايات ومقدمي الخدمات والمرضى". "على مدى السنوات الخمسين الماضية، كانت هناك زيادات تدريجية في توافر الرعاية الصحية وتغطية التأمين الصحي والوصول إليها. لذا فإن العودة إلى الوراء وإلغاء التغطية... هذا شيء لم نشهده من قبل."

ما هي المقترحات التي ستصل فعليًا إلى مجلس النواب للتصويت عليها لا يزال يتعين رؤيتها نظرًا لأن الفصائل المحافظة والمعتدلة في التكتل تتصارع حاليًا لإجراء تغييرات على الأحكام ومن المتوقع إجراء المزيد من التعديلات في مجلس الشيوخ قبل سن مشروع قانون نهائي ليصبح قانونًا.

التغييرات على برنامج Medicaid

ستقلل حزمة الحزب الجمهوري في مجلس النواب من الدعم الفيدرالي لبرنامج ميديكيد بحوالي 700 مليار دولار على مدى عقد من الزمن، وفقًا لتحليل محدث لمكتب الميزانية في الكونجرس صدر يوم الثلاثاء. (لم يصدر بعد التحليل النهائي للتشريع الكامل من قبل مكتب الميزانية المركزية).

ستؤدي المقترحات إلى تجريد أكثر من 10 ملايين شخص من تغطية برنامج ميديكيد على مدى 10 سنوات، على الرغم من أنه من المتوقع أن يجد البعض تأميناً صحياً في مكان آخر، مثل وظائفهم أو من خلال تبادل قانون الرعاية بأسعار معقولة، وفقاً لتحليل سابق لمكتب البنك المركزي الأمريكي صدر الأسبوع الماضي. بشكل عام، من المتوقع أن يكون هناك 7.6 مليون أمريكي إضافي غير مؤمن عليهم في عام 2034 بسبب أحكام برنامج Medicaid.

(وقد أصدر الديمقراطيون تحليلاً لمكتب البنك المركزي الأمريكي يُظهر خسائر محتملة أكبر في التغطية، ولكن هذا يأخذ في الاعتبار أيضًا أحكام قانون الرعاية الميسرة في الحزمة وانتهاء صلاحية دعم أقساط التأمين المعزز الذي يقدمه أوباما كير في نهاية هذا العام.
لم يمدد المشرعون من الحزب الجمهوري تلك الإعانات الأكثر سخاءً في هذا التشريع).

البند الأكثر أهمية في الحزمة هو فرض متطلبات العمل في برنامج Medicaid، وهو هدف قديم للحزب الجمهوري.

ولأول مرة في تاريخ برنامج Medicaid الذي يعود إلى 60 عامًا، سيُطلب من بعض المستفيدين الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و 64 عامًا العمل 80 ساعة على الأقل شهريًا للاحتفاظ بمزاياهم. ويمكنهم أيضًا الوفاء بهذا الشرط من خلال الانخراط في خدمة المجتمع أو الذهاب إلى المدرسة أو المشاركة في برنامج عمل. لن ينطبق هذا الشرط على الآباء والأمهات والنساء الحوامل والأفراد الضعفاء طبيًا والأشخاص الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات، من بين آخرين. سيصبح ساري المفعول في عام 2029، على الرغم من أن المشرعين المحافظين يأملون في تقديم تاريخ البدء.

ومع ذلك، يقول الخبراء إن العديد من الأشخاص الذين يعملون بالفعل أو المؤهلين للحصول على إعفاءات قد ينتهي بهم الأمر بفقدان تغطيتهم. وذلك لأنهم قد يعلقون في الروتين المتعلق بالإبلاغ عن ساعات عملهم بانتظام أو التقدم بطلب للحصول على إعفاء.

على سبيل المثال، يمكن أن يؤثر التفويض على الأشخاص ذوي الدخل المنخفض الذين يعانون من حالات مزمنة تجعل من الصعب عليهم العمل إذا تم تسجيلهم من خلال توسيع برنامج Medicaid، وليس من خلال مسار الإعاقة. سيتعين على هؤلاء الأشخاص التقدم بطلب للحصول على إعفاء وإثبات أنهم ضعفاء للغاية بحيث لا يمكنهم الحصول على وظيفة. كما يمكن أن يتورط مقدمو الرعاية والطلاب أيضًا في المتطلبات الإجرائية وينتهي بهم الأمر إلى الطرد من البرنامج.

قال مايكل كارمان، باحث رئيسي مشارك في معهد Urban Institute، وهو مركز أبحاث: "نتوقع أن يفقد ملايين البالغين التغطية بموجب متطلبات العمل، بما في ذلك العديد من الذين يعملون أو يبحثون عن عمل أو غير قادرين على العمل بسبب حالة صحية أو إعاقة أو الذين يستوفون بعض الأنشطة المؤهلة الأخرى، لكنهم لا يبلغون بنجاح لأنهم يواجهون صعوبة في التعامل مع بيروقراطية نظام الإبلاغ عن العمل الجديد".

كما يمكن أن تتلقى المستشفيات ودور رعاية المسنين ضربة مالية لأن التشريع سيحد من قدرة الولايات على فرض ضرائب على مقدمي الرعاية الصحية. وغالبًا ما تستخدم الولايات هذه الإيرادات لزيادة معدلات مقدمي الرعاية الصحية وتمويل المبادرات المتعلقة بالصحة، من بين استخدامات أخرى.
وتفرض جميع الولايات باستثناء ولاية واحدة نوعًا واحدًا على الأقل من الضرائب على مقدمي الخدمات، وهو ما يدعي بعض الجمهوريين أنه مخطط من قبل الولايات للحصول على المزيد من الأموال الفيدرالية المطابقة.

أيضًا، مع توقع زيادة عدد الأشخاص غير المؤمن عليهم، يمكن أن تشهد المستشفيات ارتفاعًا في تكاليف الرعاية غير المعوضة. وبينما تساعد الولايات عادةً في تغطية النفقات الإضافية، إلا أنها قد لا تكون في وضع يمكنها من القيام بذلك إذا كانت تتلقى تمويلاً فيدرالياً أقل لبرنامج Medicaid، كما قال بيرنز.

قد تدفع هذه الضغوطات على الميزانية بعض المستشفيات ودور رعاية المسنين إلى تقليص الخدمات أو زيادة الأسعار للمرضى الآخرين أو، في أسوأ السيناريوهات، الإغلاق. قد يقع التأثير بشكل أكبر على مقدمي الخدمات في المناطق الريفية والمجتمعات ذات الدخل المنخفض.

قال بروس سيغل، الرئيس التنفيذي لمستشفيات أمريكا الأساسية، وهي مجموعة تجارية للمستشفيات التي تعالج العديد من المرضى غير المؤمن عليهم أو ذوي الدخل المنخفض، في بيان: "لا يمكن لهذه المستشفيات، التي تعمل بالفعل بهوامش ضئيلة، استيعاب مثل هذه الخسائر دون تقليل الخدمات أو إغلاق أبوابها تمامًا".

قد يضر مشروع القانون أيضًا أولئك المؤهلين للحصول على كل من برنامجي ميديكير وميديكيد، حيث يساعد الأخير في تغطية أقساط ميديكير والتكاليف التي يدفعونها من جيوبهم، بالإضافة إلى دفع تكاليف الرعاية طويلة الأجل. من شأن أحد البنود أن يؤجل تنفيذ قاعدة إدارة بايدن التي تهدف إلى تبسيط أهلية برنامج ميديكيد والتسجيل فيه حتى عام 2035. قد يؤدي هذا التأخير إلى صعوبة تسجيل الأشخاص في البرنامج وتجديد تغطيتهم.

قد يفقد حوالي 2.3 مليون شخص تغطيتهم في برنامج ميديكيد بسبب هذا البند، وفقًا لتقديرات مكتب الحسابات المركزية التي تم إرسالها إلى القادة الديمقراطيين. وقال بيرنز إن هؤلاء سيشمل كبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة والأطفال، بالإضافة إلى البالغين.

وعلى نطاق أوسع، سيتعين على الولايات أن تقرر كيفية التعامل مع خسارة مئات المليارات من الدولارات الفيدرالية. إن برنامج Medicaid هو أكبر مصدر منفرد للتمويل الفيدرالي لميزانيات الولايات، وثاني أكبر إنفاق للولايات، بعد التعليم من الروضة حتى الصف الثاني عشر.
لذا فإن أي انخفاض في الدعم الفيدرالي سيكون محسوسًا، خاصة في الولايات التي تواجه بالفعل عجزًا في الميزانية. (على عكس الحكومة الفيدرالية، يجب على جميع الولايات تقريبًا الموافقة على ميزانيات متوازنة).

ستختلف كيفية تعامل مشرعي الولايات مع الخسارة. قد يتراجعون عن المزايا الاختيارية، مثل رعاية الأسنان والعلاج الطبيعي والخدمات المنزلية والمجتمعية، والتي تساعد على إبقاء كبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة خارج دور رعاية المسنين.

أحد الخيارات غير المستساغة: إذا قررت الولايات سد الفجوة عن طريق زيادة الضرائب، فسيتعين عليها رفع الجباية في الولاية بنسبة 4٪ بشكل عام، حيث تتراوح الزيادات من 1٪ في كانساس ووايومنغ إلى 11٪ في لويزيانا، وفقًا لمؤسسة كيه إف إف.

التغييرات في طوابع الغذاء

بموجب حزمة الحزب الجمهوري، سيتعين على المزيد من متلقي قسائم الطعام العمل للتأهل للحصول على المزايا. في الوقت الحالي، لا يمكن للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 54 عامًا وليس لديهم أطفال معالين الحصول على طوابع الطعام إلا لمدة ثلاثة أشهر على مدى 36 شهرًا ما لم يعملوا 20 ساعة في الأسبوع أو يكونوا مؤهلين للحصول على إعفاء.

سيوسع التشريع شرط العمل ليشمل الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 64 عامًا، وكذلك آباء الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و 18 عامًا. بالإضافة إلى أنه سيقلل من قدرة الولايات على الحصول على إعفاءات من متطلبات العمل في الأوقات الاقتصادية الصعبة، ويقتصرها فقط على المقاطعات التي تزيد معدلات البطالة فيها عن 10%.

سيطلب مشروع القانون أيضًا من الولايات دفع جزء من تكاليف الاستحقاقات 5% على الأقل للمرة الأولى، بدءًا من السنة المالية 2028. سيتعين على الولايات التي لديها معدلات خطأ أعلى في السداد تحمل المزيد من العبء ما يصل إلى 25% من التكاليف بالنسبة للولايات التي لديها معدلات خطأ لا تقل عن 10%. بالإضافة إلى ذلك، سيتعين على الولايات تحمل 75% من التكاليف الإدارية بدلاً من 50%.

قال تاي جونز كوكس، نائب رئيس المساعدات الغذائية في مركز أولويات الميزانية والسياسة الذي يميل إلى اليسار، إن متطلبات العمل قد تعرض 11 مليون شخص لخطر فقدان مساعداتهم الغذائية. ويشمل ذلك 4 ملايين طفل يعيشون في أسر يمكن أن تشهد انخفاضًا في المساعدات إذا لم يعد آباؤهم مؤهلين.

وكما هو الحال مع برنامج Medicaid، سيتعين على الولايات أن تقرر كيفية التعامل مع خسارة التمويل الفيدرالي. قد يحاول البعض الحد من الالتحاق بالبرنامج أو حتى الخروج منه لأنه ليس إلزاميًا أن تشارك الولايات في طوابع الغذاء.

قال كوكس: "لديهم حافز أكبر للرغبة في جعل الأمر أكثر صعوبة على الناس للحصول على المساعدة الغذائية لأنهم في مأزق لدفع ثمن الإعانة وهم قلقون بشأن معدل الخطأ".

يدق أصحاب متاجر البقالة أيضًا ناقوس الخطر، مسلطين الضوء على أن متلقي قسائم الطعام يعيدون ضخ مزاياهم في الاقتصاد المحلي. يدعم تمويل طوابع الغذاء حوالي 388,000 وظيفة وأكثر من 20 مليار دولار من الأجور، ويؤدي إلى أكثر من 4.5 مليار دولار من عائدات الضرائب الحكومية والفيدرالية، وفقًا لجمعية البقالين الوطنية، التي تمثل البقالين المستقلين.

وقالت ستيفاني جونسون، نائبة رئيس مجموعة العلاقات الحكومية في الرابطة، في بيان: "برنامج SNAP ليس مجرد مساعدة غذائية للعائلات إنه محرك اقتصادي يعزز الوظائف في الشارع الرئيسي". "تؤكد هذه البيانات ما يراه البقالون المستقلون كل يوم: يتم تداول دولارات برنامج SNAP مباشرة من خلال الشركات المحلية، مما يساعد على دفع الأجور المحلية، والحفاظ على الرفوف ممتلئة، ودعم الخدمات الأساسية في المجتمعات المحلية في جميع أنحاء البلاد."