البدائل المزروعة لجهاز التنفس الاصطناعي لعلاج فقدان النوم الانسدادي- أفضل معالج للأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن وليس السمنة

تظهر الدراسة الجديدة أن الزرع لتسد النفق الحلقي المتقاطع يعمل بشكل أفضل في الأشخاص الذين يعانون من زيادة وزن ولكن ليسوا بالبدينين بشكل كبير. للتأهل لهذا الجهاز، المسمى بمحفز العصب اللساني، يجب أن يكون الشخص البالغ البالغ من العمر 18 عامًا والذي تم تشخيصه بمتلازمة النوم الانسدادية المعتدلة إلى الشديدة غير قادر على التكيف مع أو يرفض ارتداء جهاز تنفس مستمر إيجابي لمجرى الهواء، أو ما يُعرف اختصارًا بـ CPAP، وهو العلاج القياسي الذهبي لمتلازمة النوم الانسدادية.

أظهرت الدراسة الجديدة، التي نُشرت يوم الخميس في مجلة JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery، نظرًا إلى فهم الكاتب الأساسي الدكتور إريك لاندسنيس، الأستاذ المساعد في علم الأعصاب وطب النوم في كلية الطب بجامعة واشنطن في مدينة سانت لويس. إن مؤشر كتلة الجسم لدى 76 مريضًا تم زرع الجهاز فيهم، هو ما يتم التركيز عليه.

حاليًا، يُعتبر جراحة الزرع المكلفة بين 50,000 و 100,000 دولار معتمدة ومغطاة من قبل ميديكير والعديد من شركات التأمين للأشخاص الذين يبلغ مؤشر كتلة الجسم لديهم ما يصل إلى 40.

ومع ذلك، "اكتشفنا أنه بالنسبة للأشخاص الذين يبلغ مؤشر كتلة جسمهم أكثر من 32، قد يكون الجهاز غير ناجح في حالات تصل إلى 75 ٪ من الأحيان"، قال لاندسنيس. "كانت العلاقة خطية: لكل زيادة في مؤشر كتلة الجسم بمقدار أكبر من 32، تنخفض فرص العلاج الناجح بنسبة تقريبية 17٪".

وحسب التعريف الحالي، يعتبر مؤشر كتلة الجسم بين 18.5 و 24.9 وزنًا صحيًا، بين 25 و 29.5 زيادة في الوزن، بين 30 و 34.9 بدانة، بين 35 و 39.5 بدانة من الدرجة الثانية، وأي شيء فوق 40 هو بدانة شديدة أو بدانة من الدرجة الثالثة، والتي كانت تُعرف سابقًا باسم البدانة المرضية. يُعتبر الأشخاص الذين يقل مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 18.5 على أنهم أشخاص بوزن أقل من المعتاد.

وأظهرت الدراسة أيضًا أن الزرع كان أقل نجاحًا بالنسبة للأشخاص الذين ينامون على ظهورهم، أو ما يُسمى بالوضع الظهري.

تتماشى نتائج الدراسة مع البحوث السابقة التي أظهرت فعالية الجهاز؛ ومع ذلك، "تثير أيضًا أسئلة حول ما إذا كان البدانة أو النوم في الوضع الظهري تقيد فعاليته"، قالت أخصائية النوم كريستين نوتسون، الأستاذة المشاركة في علم الأعصاب والطب الوقائي في كلية الطب في جامعة نورث وسترن في شيكاغو. لم تكن تشارك في الدراسة.

"هناك حاجة ضخمة للمرضى الذين يعانون من متلازمة النوم الانسدادية ولا يستطيعون تحمل CPAP"، قال لاندسنيس. "لكن هذه جراحة تحمل دائمًا مخاطر، وهي مكلفة، لذا كأطباء نحتاج إلى التأكد من أن المحفز هو الخيار الصحيح لتلك المريضة".

التكيف مع CPAP

لاستخدام جهاز CPAP، يضع الشخص قناعًا فوق الأنف والفم، ثم يحكم القناع على الوجه بأشرطة ويشغل جهاز متصل بالقناع بواسطة خرطوم. استنادًا إلى متطلبات تلك الشخص الفريدة، يوفر الجهاز الهواء بضغط يكون كافيًا لمنع انهيار مجرى الهواء أثناء النوم.

ومع ذلك، يجد العديد من الأشخاص القناع مقلقًا وغير مناسب، ويجد الأنبوب مقيدًا وثقيلاً ويجدهم الضغط الهوائي إما غير كافٍ أو قويًا بشكل مفرط. يستيقظ العديد من الأشخاص بشكل متكرر خلال فترة التكيف، مما يؤدي إلى قول بعضهم إن نومهم أسوأ مما كان عليه قبل بدء العلاج.

ويواجه حوالي ثلث المرضى صعوبة في استخدام CPAP وقد يتخلون في النهاية عن الجهاز، قال لاندسنيس. إذا كانت اللوزتين متضخمتين أو كان هناك حاجة لجراحة لعلاج مشاكل مثل الحاجز القنوي المنحرف أو الأنسجة اللينة الزائدة في الحلق، فقد يحتاج الشخص إلى إجراء جراحة لعلاج تلك المشكلات، أضاف.

بالإضافة إلى CPAP والجراحة، تكون علاجات متلازمة النوم الانسدادية قليلة، مثل الأجهزة السنية التي تحاول تحريك اللسان للأمام، أو التغييرات السلوكية مثل فقدان الوزن وطلب الأشخاص بالنوم على جانبيهم بدلاً من ظهورهم.

"بدلاً من عدم علاج الحالة، ومواجهة العواقب الصحية المحتملة، يوفر علاج محفز العصب اللساني فرصة لم تكن موجودة سابقًا"، قال الدكتور براندون بيترز-ماثيوز، الذي يحمل شهادتين معتمدتين في علم الأعصاب وطب النوم ويمارس في مركز فيرجينيا ميسون الطبي في سياتل. لم يشارك في الدراسة.

"يتعافى معظم الأشخاص بسرعة بعد الجراحة، مع تخفيف الألم في الأيام الأولى"، قال بيترز-ماثيوز في بريد إلكتروني. "يتم تفعيل الجهاز بعد شهر من الاستخدام ويمكن أن يكون هناك بعض الانزعاج عندما يتم زيادة شدة التحفيز. نادرًا ما تضعف الآثار الجانبية العلاج".

ما هو محفز العصب اللساني؟

منحت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية موافقتها الأولية على محفز العصب اللساني في عام 2014، وحتى الآن تم زرع الجهاز في 60,000 شخص في جميع أنحاء العالم، وفقًا للشركة المصنعة. يضع الجراح جهازًا صغيرًا، يشبه إلى حد كبير جهاز تنظيم نبضات القلب، تحت الجلد بالقرب من الكتف. يتم وضع تأثير آخر تحت الفك، ثم يتم توصيله بعصب يتحكم في اللسان. يتم ربط الجهازين بسلك مزروع على طول الرقبة.

يُنشط الجهاز ليلاً عن طريق جهاز تحكم عن بعد، حيث يكتشف الجهاز كل نفس ويقوم بتنشيط اللسان كهربائيًا للحفاظ على عدم تعطيل مجرى الهواء.

"إنه يفتح مجرى الهواء بتحفيز لسانك للتحرك إلى الأمام بشكل أساسي"، قال لاندسنيس. "أكبر شكوى نسمعها من الناس هي أن لسانهم يشعر أحيانًا بالتعب لأن تلك العضلة تُحفز مرارًا وتكرارًا".

ومع ذلك، قد يستغرق الأمر ما يصل إلى عام من الزيارة الأولى للطبيب للتكيف الكامل مع الجهاز، مع العديد من الخطوات الهامة المطلوبة على طول الطريق، وفقًا للدكتور راج داسغوبتا، أخصائي أمراض الرئة والنوم في مركز هنتنغتون للصحة في باسادينا، كاليفورنيا.

"يجب عليك زيارة أخصائي أنف وأذن وحنجرة الذي سيجري إجراء يُسمى DISE - تنظير النوم المستحث بالدواء - ويضع نطاقًا يُسمى نهاية النوم الذي يمر بهدوء من خلال الأنف للنظر إلى انهيار مجرى الهواء العلوي"، قال داسغوبتا، الذي لم يشارك في الدراسة. "إذا كان الانهيار من الأمام إلى الخلف، مثل سقوط اللسان إلى الخلف من الحلق، فقد يكونون مرشحين للإجراء"، قال. "ثم يتعين عليك إجراء دراسة نوم لمعرفة كم سيكون هناك حاجة إلى تحفيز للعثور على الإعدادات الصحيحة، وأحيانًا لا يتحمل المرضى ذلك".

حالة خطيرة، شائعة

تعاني ما يقرب من 1 مليار شخص في جميع أنحاء العالم من متلازمة النوم الانسدادية المعتدلة إلى الشديدة التي يتوقف فيها التنفس لثوانٍ إلى دقائق بين 30 إلى 100 مرة في الساعة، وفقًا للتقديرات. يُعتقد أن 425 مليون شخص آخر يعانون من نسخة خفيفة إلى معتدلة من الحالة الخطيرة - بالنسبة لتلك الأشخاص، يتوقف التنفس بين خمس و29 مرة في الساعة.

تخيل ما يحدث عندما تتوقف الجسم عن التنفس أو لا يتنفس بشكل كافٍ: يمكن أن تنخفض مستويات الأكسجين، على سبيل المثال، كل ليلة إلى مستويات تدفع الأشخاص المستعجلين الذينتم تطوير زراعة لعلاج متلازمة انقطاع التنفس النومي - وهو اضطراب نوم خطير يتوقف فيه التنفس لمدة تتراوح بين 10 ثوان ودقيقتين عدة مرات كل ساعة خلال الليل - وأظهرت دراسة جديدة أنه يعمل بشكل أفضل على الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن ولكنهم ليسوا بسمنة شديدة.

للتأهل للجهاز، المعروف باسم جهاز تحفيز العصب اللساني، يجب أن يكون الشخص البالغ والذي تم تشخيصه بإصابته بمتلازمة انقطاع التنفس النومي الانسدادي المعتدلة إلى الشديدة غير قادر على التكيف أو يرفض ارتداء جهاز الضغط الإيجابي المستمر، أو CPAP، العلاج القياسي الذهبي لمتلازمة انقطاع التنفس النومي الانسدادية.

أظهرت الدراسة الجديدة، التي نشرت الخميس في مجلة JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery، الفهم الكتلة الجسدية لـ 76 مريضاً تم زراعة الجهاز فيهم، قال كبير الباحثين د. إريك لاندسنيس، وهو أستاذ مساعد في علم الأعصاب وطب النوم في كلية الطب بجامعة واشنطن في سانت لويس.

حاليًا، يتمتع جراح زراعة الجهاز، الذي يكلف ما بين 50,000 و 100,000 دولار، بموافقة وتغطية من الضمان الاجتماعي والعديد من شركات التأمين للأشخاص الذين يبلغ كتلة جسدهم ما يصل إلى 40.

ومع ذلك، قال لاندسنيس: "لقد وجدنا أن الجهاز قد يكون غير ناجح لدى الأشخاص الذين يبلغ معدل كتلة جسمهم أكثر من 32 بنسبة تصل إلى 75٪ من الأحيان". "كانت العلاقة خطية: بالنسبة لكل وحدة تزيد فيها كتلة الجسم بعد 32، فإن فرص العلاج الناجح تقل بنسبة تقدر بحوالي 17٪".

وكما هو معرف حاليًا، فإن الكتلة الجسدية بين 18.5 و 24.9 هي وزن صحي، وبين 25 و 29.5 هو زيادة وزن، وبين 30 و 34.9 هو البدانة، وبين 35 و 39.5 هو البدانة الدرجة الثانية، وأي شيء فوق 40 هو "البدانة الشديدة" أو الدرجة الثالثة، التي كان يطلق عليها سابقًا مصطلح البدانة المرضية. ويعتبر الأشخاص نحيفين إذا كانت كتلة جسمهم أقل من 18.5.

كما وجدت الدراسة أن الجهاز كان أقل نجاحًا للأشخاص الذين ينامون على ظهورهم، أو ما يسمى بالوضع الظهري.

وتتفق نتائج الدراسة مع الأبحاث السابقة التي أظهرت فعالية الجهاز؛ ومع ذلك، "إنها تثير أيضًا أسئلة حول ما إذا كانت السمنة أو النوم على الظهر تقيد فعاليتها"، قالت عالمة النوم كريستن كنوتسون، أستاذة مشاركة في علم الأعصاب والطب الوقائي في كلية الطب في جامعة نورث وسترن، وهي لم تشارك في الدراسة.

"هناك حاجة هائلة من المرضى الذين يعانون من متلازمة انقطاع التنفس النومي وليسوا قادرين على تحمل جهاز CPAP"، قال لاندسنيس. "ولكن هذه هي جراحة، والتي تحمل دائمًا خطر، ومكلفة، لذلك يجب علينا كأطباء التأكد من أن جهاز التحفيز هو الخيار الصحيح لهذا المريض".

التكيف مع جهاز CPAP

لاستخدام جهاز CPAP، يضع الشخص النائم قناعًا فوق الأنف والفم، ثم يختم القناع بالوجه بواسطة الأشرطة ويشغل جهازًا متصلاً بالقناع بواسطة خرطوم. بناءً على متطلبات تلك الشخص الفريدة، يوفر الجهاز هواءً بضغط يكون مرتفعًا بما يكفي لمنع انهيار المجرى الهوائي أثناء النوم.

ومع ذلك، يجد العديد من الناس القناع مغلقًا وغير ملائم، والأنابيب ضيقة ومرهقة، والضغط الهوائي إما غير كافٍ أو قويًا بشكل مفرط. يستيقظ العديد من الناس بشكل متكرر خلال فترة التكيف، مما يؤدي إلى قول البعض إن نومهم أصبح أسوأ مما كان عليه قبل بدء العلاج.

نحو ثلث المرضى يواجهون صعوبة في استخدام جهاز CPAP وقد يتخلون في النهاية عن الجهاز، قال لاندسنيس. إذا كانت اللوزتان متضخمتان، أو كان هناك تحرك في الحاجز الانفي، أو وجود نسيج ناعم بشكل مفرط في الحلق يسبب الانقطاع في التنفس، فإن الشخص قد يحتاج إلى جراحة لعلاج تلك المشكلات.

بالإضافة إلى CPAP والجراحة، فإن علاجات متلازمة انقطاع التنفس النومي الانسدادي البسيطة، مثل الأجهزة السنية التي تحاول نقل اللسان إلى الأمام، أو التغييرات السلوكية مثل فقدان الوزن وطلب النوم على الجانبين بدلاً من الظهر.

"بدلاً من أن لا نعالج الحالة، ومواجهة العواقب الصحية المحتملة، فإن علاج تحفيز العصب اللساني يوفر فرصة لم تكن موجودة سابقًا"، قال الدكتور براندون بيترز-ماثيوز، الذي حصل على شهادة في كل من علم الأعصاب وطب النوم، ويمارس في مركز فيرجينيا ماسون الطبي في سياتل. لم يشارك في الدراسة.

"معظم الأشخاص يتعافون بسرعة بعد الجراحة، مع تخفيف الألم في الأيام الأولى"، قال بيترز-ماثيوز في بريد إلكتروني. "يتم تفعيل الجهاز بعد شهر من الاستخدام، وقد يكون هناك بعض الانزعاج عندما يتم زيادة شدة التحفيز. الآثار الجانبية نادرًا ما تقوض العلاج".

ما هو جهاز تحفيز العصب اللساني؟

وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لأول مرة على جهاز تحفيز العصب اللساني في عام 2014، وحتى الآن تم زراعة الجهاز في 60,000 شخص حول العالم، وفقًا للشركة المصنعة. يضع الجراح جهازًا صغيرًا، يشبه إلى حد كبير جهاز تنظيم ضربات القلب، تحت الجلد بالقرب من الكتف. توضع تأثير آخر تحت الفك، ثم يتم توصيله بعصب يتحكم في اللسان. يتم توصيل الجهازين بسلك مزروع على طول الرقبة.

يتم تنشيط الجهاز ليلاً عبر جهاز تحكم عن بُعد، ويكتشف الجهاز كل نفس ويقوم بتنشيط اللسان كهربائيًا لمنعه من عرقلة المجرى الهوائي.

"إنه يفتح مجرى الهواء الخاص بك من خلال تحفيز لسانك للتحرك إلى الأمام بشكل أساسي"، قال لاندسنيس. "أكبر شكوى نسمعها من الناس هي أحيانًا شعور لسانهم بالتعب لأن ذلك العضلة تتحفز مرارًا وتكرارًا".

ومع ذلك، يمكن أن يستغرق الأمر ما يصل إلى عام من الزيارة الأولى للطبيب إلى التكيف الكامل مع الجهاز، مع حاجة إلى عدد من الخطوات المهمة على طول الطريق، قال الدكتور راج داسغوبتا، أخصائي في أمراض الرئة والنوم في مركز هنتنغتون للصحة في باسادينا بولاية كاليفورنيا.

"يجب عليك زيارة أخصائي الأذنيات الذي سيقوم بإجراء إجراء يُعرف بـ DISE - فحص النوم الدوائي - ووضع نطاق يُسمى نهاية النوم الدوائية من خلال الأنف للنظر إلى انهيار المجرى الهوائي العلوي"، قال داسغوبتا، الذي لم يشارك في الدراسة. "إذا كان الانهيار يكون من الأمام إلى الخلف، مثل انخفاض اللسان إلى الخلف من الحلق، فقد يكون المرشح للإجراء"، قال. "ثم يجب عليك إجراء فحص النوم لمعرفة مقدار التحفيز الذي سيكون مطلوبًا للعثور على الإعدادات الصحيحة، وأحيانًا قد لا يتحمل المرضى ذلك".

حالة خطيرة شائعة

تقارب 1 مليار شخص حول العالم يعانون من متلازمة انقطاع التنفس النومي الانسدادية المعتدلة إلى الشديدة التي يتوقف فيها التنفس لبضع ثواني إلى عدة دقائق بين 30 إلى 100 مرة في الساعة، وفقًا للتقديرات. ويُعتقد أن 425 مليون شخص يواجهون نسخة خفيفة إلى معتدلة من الحالة الخطيرة - حيث يتوقف التنفس لديهم ما بين خمسة و 29 مرة في الساعة.

تخيل ما يحدث عندما يتوقف الجسم عن التنفس أو لا يتنفس بما فيه الكفاية: يمكن أن تهبط مستويات الأكسجين، علىيعد الجهاز زرع لعلاج النوم المتقطع - وهو اضطراب نوم خطير يتوقف فيه التنفس لمدة 10 ثوانٍ إلى دقيقتين الكثير من المرات في الساعة كل ليلة - يعمل بشكل أفضل على الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن ولكن ليسوا بالبدينين بشكل شديد، كشفت دراسة جديدة.

للتأهل للحصول على الجهاز، المسمى بمحفز العصب اللساني، يجب أن يكون الشخص البالغ الذي تم تشخيصه بالنوم المتقطع المعتدل إلى الشديد غير قادر على التكيف أو يرفض ارتداء جهاز الضغط الإيجابي المستمر للقصبة الهوائية، أو CPAP، وهو العلاج الأكثر شيوعًا للاضطرابات النوم المتقطع.

نظرت الدراسة الجديدة، التي نشرت يوم الخميس في مجلة JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery، إلى مؤشر كتلة الجسم لـ 76 مريضًا تم زرع الجهاز فيهم، وقال الكاتب الرئيسي للدراسة الدكتور إريك لاندسنيس، وهو أستاذ مساعد في علم الأعصاب وطب النوم في كلية الطب في جامعة واشنطن في سانت لويس.

حالياً، يتمتع جراح زرع الجهاز، الذي يكلف ما بين 50,000 و100,000 دولار، بالموافقة والتغطية من قبل ميديكير والعديد من شركات التأمين للأشخاص الذين يتمتعون بمؤشر كتلة جسم يصل إلى 40.

ومع ذلك، "وجدنا أن الجهاز قد لا يكون ناجحًا للأشخاص الذين يتمتعون بمؤشر كتلة جسم يزيد عن 32 حتى 75% من الوقت"، قال لاندسنيس. "كانت العلاقة خطية: لكل زيادة في مؤشر كتلة الجسم بمقدار أكبر من 32، احتمال نجاح العلاج يقل بما يقرب من 17%".

حسب التعريف الحالي، تعتبر نسبة كتلة الجسم بين 18.5 و24.9 وزنًا سليمًا، بين 25 و29.5 زيادة في الوزن، بين 30 و34.9 بدانة، بين 35 و39.5 دهون مفرطة، وأي شيء يزيد على 40 يعتبر "بدانة شديدة" أو فئة 3 من البدانة، ويعتبر الأشخاص الذين يتمتعون بمؤشر كتلة جسم أقل من 18.5 نحيفين.

كما وجدت الدراسة أن الزرع كان أقل نجاحًا للأشخاص الذين ينامون على ظهورهم، أو ما يسمى بالوضع الظهري.

تتماشى نتائج الدراسة مع البحوث السابقة التي أظهرت فعالية الجهاز؛ ومع ذلك، "تثير أيضًا أسئلة حول ما إذا كان السمنة أو النوم الظهري يحدان من فعاليته"، قالت أخصائية النوم كريستن كنوتسون، وهي أستاذة مساعدة في علم الأعصاب والطب الوقائي في كلية فينبرغ بجامعة نورث وسترن في شيكاغو. لم تكن مشاركة في الدراسة.

"هناك حاجة هائلة للمرضى الذين يعانون من النوم المتقطع ولا يستطيعون تحمل جهاز CPAP"، قال لاندسنيس. "لكن هذه هي عملية جراحية، والتي تحمل دائمًا خطرًا، وتكلفتها مرتفعة، لذا نحن كأطباء نحتاج إلى التأكد من أن المحفز هو الخيار الصحيح لتلك المريضة".